Rinnavähi raviprotokoll

2003. aastal St. Galleni konsensuspaneel on jaganud paljud kättesaadavad adjuvantsed keemiaravi režiimid (XT) kombinatsiooniks standardse ja parima efektiivsusega. Standardravimite hulka kuuluvad preparaadid olid doksorubitsiin (adriamütsiin) ja tsüklofosfamiid (AC x 4), tsüklofosfamiid, metotreksaat ja 5-fluorouratsiil (CMF x 6).

Parim efektiivsus oli FA (E) C x 6, CA (E) F x 6, AE-CMF, TAC x 6, AC x 4 + paklitakseel (P) x 4 või dotsetakseel (D) x 4, FEC x 3 + D x 3.

Rinnavähi keemiaravi ilma lümfisõlmede mõjutamiseta

1998. aastal avaldati „Rinnavähi ravi (rinnavähi) praktilised kliinilised soovitused” (Kanada konsensuse paber). Uuringute tõendusmaterjali põhjal viidi läbi kirjanduse põhjalik ülevaade. Kuigi rinnavähi probleem on täielikult lahendatud, piirduvad aruande kommentaarid XT aruteluga.

Juhtkomitee sõnul tuleb enne ravi adjuvantravi valimist kõigepealt hinnata ravitaotlust. Kasvaja suuruse, histoloogilise pildi ja raku tuuma morfoloogia, ER-i seisundi, vere ja lümfisoonte sissetungi põhjal võib retsidiivi riski pidada madalaks, mõõdukaks või kõrgeks.

Pre- ja postmenopausis patsientidel, kellel on eeldatavasti madal retsidiivide oht, ei pruugi olla adjuvantne süsteemne ravi soovitatav. Mõõduka riskiastmega naistel ja ER-positiivsetel kasvajatel on valikuks tamoksifeen. Seda tuleb võtta iga päev 5 aastat. Süsteemne ravi on näidustatud kõrge riskiga naistele. XT-d tuleb soovitada kõigile ER-negatiivsete kasvajatega naistele. Kaks soovitatud režiimi:
1) 6 CMF-tsüklit;
2) 4 AS-i tsüklit.

Uuringutes, kus võrreldi kahte režiimi, täheldati sarnaseid progressioonivaba elulemuse ja üldise elulemuse määrasid. Paljud teadlased eelistavad AU skeemi, sest selle läbiviimiseks kulub vähem aega, vähem kliiniku külastusi ja vähem toksilisust. Paljude üle 70-aastaste ja suurema riskiga naiste puhul on soovitatav kasutada tamoksifeeni monoteraapiat.

Rinnavähi keemiaravi lümfisõlmedega

Vastavalt Kanada konsensuse soovitustele peaksid kõik II etapi rinnavähiga premenopausis osalevad naised saama keemiaravi (XT). Polükemoteraapia (PCT) on eelistatavam kui pikaajaline monoteraapia. Pakutakse 6-kuulist CMF-kursust või 3-kuulist vahetuskursust. 6-kuuline CMF-kursus oli sama efektiivne kui 4 AC-tsüklit (vastavalt protokollile B-15 NSABP). Teised uuringud on näidanud, et CMF-i 6-kuuline kursus on sama efektiivne kui CMF 12–24-kuuline kursus.

Võimaluse korral tuleb kasutada täielikke standardannuseid. Milano uuringus 20-aastase jälgimisperioodiga täheldati adjuvantravi mõju ainult patsientidel, kes said vähemalt 85% CMF-i kavandatud annusest. Postmenopausis naistel, kellel on II faasi ER-positiivsed kasvajad, tuleb anda tamoksifeen.

NCCNi soovitusi kemoteraapiaks (XT) kirjeldatakse üksikasjalikult 2006. aasta NCCNi veebilehel. On leitud, et naclitaxel (Taxol) on efektiivne rinnavähi (BC) ravis. Praegu on paklitakseel ja dotsetakseel (Taxotere) kaasatud rinnavähiga patsientide (BC) ravimeetodite standardprotokollidesse. On tõestatud, et paklitakseelil on doksorubitsiini suhtes resistentse rinnavähi (BC) puhul ilmne kasvajavastane toime.

HER-2 üleekspressiooniga rinnavähi (BC) puhul kasutatakse humaniseeritud monoklonaalset antikeha trastuzumabi (Herceptin) selektiivselt inimese epidermaalse kasvufaktori (EGFR) selektiivseks kinnitamiseks retseptor-2 rakuvälisele domeenile. Soodsad tulemused saadi mitte ainult rinnavähi ägenemiste (BC), vaid ka esimese rea polükemoteraapia koostises.

"±" - kasutamine on vabatahtlik; C - polükemoteraapia; E - endokriinne ravi; Tr - trastuzumab
Soodsad prognostilised tegurid: hästi diferentseeritud kasvaja.
b Ebasoodsad prognostilised tegurid:
mõõdukalt või halvasti diferentseerunud kasvaja, invasioon veresse või lümfisoonesse, HER-2 üleekspressioon.

Rinnavähi kemoteraapia liigid, eriti hoidmine ja taastumine

Rinnavähi keemiaravi on üks peamisi ja üsna pikka aega kasutatud ravimeetodeid. Seda võib kasutada ainsa viisina pahaloomulise kasvaja mõjutamiseks, sellise raviskeemi efektiivsus sõltub vähirakkude tüübist ja haiguse staadiumist. Kuid sagedamini on kemoteraapia osa rinnanäärmevähi ulatuslikust ravist naistel ja meestel.

Kuidas keemiaravi toimib?

Kemoteraapia on süsteemne tsütostaatiline meetod vähirakkudele toimimiseks. Samal ajal levivad patsiendi kehasse süstitud kemoteraapia ravimid verevooluga ja jaotuvad kõikidesse kudedesse. Isegi selektiivselt töötav vere-aju barjäär ei ole nende jaoks takistuseks. See tagab keemiaravi süsteemilisuse, ravimid toimivad mitte ainult primaarse (peamise) kasvaja kahjustuse, vaid ka hajutatud kaugete metastaaside korral. Selle tulemusena pärsitakse pahaloomuliste rakkude kasvu isegi kõige väiksematel, veel diagnoosimata metastaatilistel skriinidel.

Keemiaravi ravimid on kaks peamist rühma:

  • tsütotoksilise toimega (põhiliste rakuliste organellide toimimise katkestamine ja rakusurma põhjustamine) põhjustab tuumori nekroosi;
  • tsütostaatilise toimega (pärssides rakkude jagunemise ja klonaalse proliferatsiooni), tekitavad nad samuti rakkude apoptoosi, mis ei ole paljunenud.

Rinnavähi kemoteraapia preparaadid võivad toimida nukleiinhapetega seonduvate valgu molekulide suhtes või vastutavad raku skeleti moodustumise eest. Mõned neist aeglustavad või katkestavad geeni replikatsiooniprotsessi, teised aitavad kaasa toksiliste vabade radikaalide moodustumisele või omavad ainevahetuslikku toimet.

Igal ravimil on spetsiifiline toimemehhanism, mis on kemoterapeutiliste ainete kliinilise klassifikatsiooni aluseks. Rinnavähi korral võib määrata teatud kemoteraapia režiime, sealhulgas hoolikalt valitud erinevate ravimite kombinatsiooni.

Vähivastase ravi ravimitel ei ole selektiivsust, need mõjutavad negatiivselt inimese organismi kõikide rakkude elulist toimet. Samal ajal on antineoplastilistel tsütostaatikutel maksimaalne mõju rakkude aktiivsele jagamisele.

Pahaloomulisi kasvajaid iseloomustab kõrgeim proliferatsioonikiirus, millega kaasneb rakkude diferentseerumise oluline vähenemine, füüsilise enesekontrolli looduslike mehhanismide pärssimine ja kalduvus tungida kõrvalasuvatesse kudedesse. See selgitab tsütostaatikumide kõrget efektiivsust, kuna nende toime tõttu lakkavad kasvajarakud jagunemast ja surevad peagi.

Normaalsete inimese rakkude proliferatsioonikiirus on oluliselt madalam kui neoplastilistel rakkudel. Seetõttu ei ole isegi aktiivselt jagavad struktuurid (hematopoeetiline, epiteelkoe, immuunsüsteemi rakud ja juuksefolliikulid) nii sügavalt kahjustatud. Pärast tsütostaatikumide katkestamist on nad võimelised taastama oma toimimist ja enamik kõrvaltoimeid on oluliselt raskendatud või kaovad täielikult.

Keemiaravi tüübid

Kaasaegne meditsiin eristab järgmisi keemiaravi tüüpe:

  • Rinnanäärmevähi korral võib keemiaravi olla ambulatoorne ja statsionaarne. Valik sõltub ettenähtud ravimite võimsusest, oodatavate kõrvaltoimete tõsidusest ja patsiendi seisundist.
  • Kemoteraapia võib toimida vähi peamise ravina. Seda meetodit kasutatakse kõige sagedamini tahkete kasvajate puhul, mis on ravimite suhtes väga tundlikud. Seda näidatakse ka siis, kui vähktõve kõrvaldamiseks (mitmete metastaaside ja vähktõve vormide korral) on võimatu või irratsionaalne kasutada teisi võimalusi. Tavaliselt kasutatakse tugevaid ja "raskeid" raviskeeme, mis võimaldavad teil töötada vähirakkudega kõikides proliferatsioonietappides.
  • Teine tüüp on adjuvantne kemoteraapia. Samal ajal on kemoteraapia ravimite kasutamine täiendav rinnanäärmevähi (hormoonravi) ravimeetoditele ning kasvaja ise tuleb kirurgiliselt eemaldada.
    Kaasaegses kliinilises praktikas kasutatakse kahte võimalust: neoadjuvantne kemoteraapia (ette nähtud operatsioonieelses etapis kui radikaalse ravi ettevalmistamine) ja operatsioonijärgne. Esimesel juhul on peamised ülesanded tuumori kasvu piiramine ja metastaaside vältimine. Ja pärast operatsiooni on retsidiiviks mõeldud kemoteraapia ravimid.
  • Samuti on suurte suurusega rinnavähi ja ümbritsevate kudede indutseeriva ödeemiga induktsiooni keemiaravi. Sellise ravi abil püüavad nad vähendada kasvaja suurust, muutes vähk operatiivseks vormiks.

Kemoterapeutilisi raviskeeme näidatakse kasutatavate ravimite algtähtedega. Kõige enam kasutatakse CMF, TAC, FAC, FEC, DA ja AC.

Kemoteraapia värvide tähistused

Sageli kasutatakse selliseid nimetusi nagu punane, sinine, valge ja kollane keemiaravi, et määrata kasutatava kemoterapeutilise ravi tüüp. See on tingitud süstitud intravenoosse ravimilahuse värvusest.

Rinnavähi punane keemiaravi on kõige võimsam ja väga mürgine. Seetõttu on see tavaliselt halvem ja tal on palju komplikatsioone. Sellises skeemis kasutatakse doksorubitsiini, epirubitsiini, idarubitsiini koos tsütostaatilise toimega, mida tagab nende antimitootiline ja antiproliferatiivne toime.

Kui kollane skeem on määratud metotreksaadile, fluorouratsiil, tsüklofosfamiid. Need ravimid ei ole nii mürgised, ravi on subjektiivselt pehmem. Sinise (mitomütsiini ja mitoksantrooni põhjal) ja valget (koos taksaanidega) kasutatakse rinnanäärmevähi kemoterapeutilisi raviskeeme, kui on olemas teatud näited.

Mida kaalutakse keemiaravi otsustamisel?

Kemoteraapiat võib manustada igal rinnavähi staadiumil. Samal ajal on võimalik saavutada erinevaid eesmärke, mis mõjutavad ravi eeldatavat tulemust. Tsütostaatikumide vajaduse hindamisel ja ravimi valimisel võetakse arvesse mitmeid tegureid:

  • primaarse kasvaja fookuse suurus, selle paiknemine ja ümbritsevatesse kudedesse sissetungimise aste;
  • pahaloomuliste rakkude histoloogiline alatüüp, isoleeritud onkogeeni ekspressiivsuse olemus ja selle diferentseerumise aste;
  • piirkondlike lümfisõlmede paketi, lümfogeensete metastaaside olemasolu, osalemine kasvaja protsessis;
  • pahaloomulise kasvaja hormonaalne staatus, mis on määratud immunohistokeemilise analüüsi abil, hinnates suguhormooni retseptorite olemasolu (östrogeen, progesteroon) ja nende ekspressiooni määra;
  • kasvaja fookuse kasvu dünaamika;
  • patsiendi üldine hormonaalne staatus, tema munasarjade toimimise kasulikkus;
  • vanus (vähi esmasel diagnoosimisel ja ravi ajal).

Igale patsiendile manustatakse individuaalset raviskeemi, samas kui kemoteraapia erinevaid tüüpe ja skeeme saab omavahel kombineerida. Enne ravimite kasutamist uuritakse kasvaja molekulaarset geneetilist profiili, kasutades Oncotype DX ja / või Mammaprint ™ teste.

Kemoteraapia tunnused vähi erinevatel etappidel

Rinnavähi staadiumis I

Kemoteraapiat kasutatakse, kui kasvaja on endokriinsetundlik, luminaalne ja mitte-inimese HER-2 positiivne, luminalt HER-2 negatiivne. Oluline näitaja tsütostaatikumide määramiseks - patsiendi vanus kuni 35 aastat. 1. etapis on keemiaravi adjuvant, mida kasutatakse pärast kirurgilist ravi profülaktikas. Mõnel juhul on see kombineeritud endokrinoteraapiaga. Ta kasutab erinevaid skeeme, mis põhinevad mitme antratsükliini kombinatsioonil. Ainult siis, kui nende ravimite määramiseks on vastunäidustusi, kasutatakse muid vahendeid.

Rinnavähi staadiumis 2

Kemoteraapia võib olla neoadjuvant ja operatsioonijärgne. Enne kirurgilist ravi määratakse kemoteraapia ravimid, kui on planeeritud elundite säilitamise operatsioon kasvajale, mille läbimõõt on 3,5–5 cm, mitmikoodulise vähi korral, alla 35-aastase patsiendi ja immunohistokeemia alusel on suur kordumise oht. Pärast operatsiooni on kemoteraapiat näidustatud metastaaside, kasvaja endokriinsetundlikkuse puudumise ja teiste riskitegurite suhtes, mis viitavad retsidiivi võimalusele. Ravi algab 3-4 nädalat pärast operatsiooni, soovitatakse 4-6 kursust. Tulemust hinnatakse alles pärast keemiaravi 3. kursuse lõppu. Kõige sagedamini kasutatavad kombinatsiooniskeemid, samas kui taksaanid lisatakse antratsükliini preparaatidele.

Rinnavähi staadiumis 3

Kemoteraapiat manustatakse kõigile patsientidele. Neoadjuvant ja operatsioonijärgne ravi on kohustuslik. Kui kaua ravi kestab, määratakse kõik kursused ja nende farmakoloogiline koostis individuaalselt, võttes arvesse paljusid tegureid. Üks tähtsamaid kriteeriume on enne operatsiooni toimuva kemoterapeutilise preparaadi vastuse iseloom.

Rinnavähi staadiumis 4

Kemoteraapia on tegelikult palliatiivne meede. See ei ole enam võimeline pärssima kõigi kasvajafookuste kasvu, kuid see võib parandada patsientide elukvaliteeti. Kuna selline ravi on olemasoleva multiorgani puudulikkuse taustal talutav ja vähi mürgistus on tavaliselt halb, on kasutatud ravimite annused vähenenud. Sellisel juhul püüab arst leida tasakaalu oodatavate tulemuste ja kemoteraapia individuaalse tolerantsuse vahel.

Kuidas toimub menetlus?

Kuidas keemiaravi toimib sõltuvalt patsiendi seisundist ja tervislikust seisundist ravi ajal. Enne esimese kursuse algust määratakse kliiniline läbivaatus südame-veresoonkonna süsteemi ja valge ja punase vere indeksi hindamisega. See on vajalik ravimi talutavuse edasiseks dünaamiliseks jälgimiseks ja võimaldab tõsiseid tüsistusi õigeaegselt avastada.

Kemoteraapia hõlmab tavaliselt ravimite intravenoosset manustamist. Seda saab teha 24-tunnises või päevases haiglas ja mõnel juhul kodus. Praegu rakendatakse aktiivselt mitmesuguseid meetodeid, et vältida veeni igapäevast punkteerimist vaskulaarse ligipääsu saamiseks. Näiteks pakuvad mõned kliinikud spetsiaalse sadama ja süsteemide paigaldamist ravimite automatiseeritud manustamiseks. Sageli paigaldatakse perifeersed venoossed kateetrid.

Kuna kemoterapeutiline sessioon viiakse läbi vaid mõneks tunniks, ei vaja suhteliselt hea terviseseisundi ja stabiilse hemodünaamilise parameetriga patsient ööpäevaringset haiglaravi. Pärast arsti uurimist võib ta koju minna või isegi naasta oma töökohale. Kõrvaltoimete ilmnemisel määratakse täiendavad ravimid või kohandatakse raviskeemi.

Suukaudse kemoteraapia korral antakse patsiendile teatud aja jooksul välja ravimeid, arstide järelkülastuste ajakava ja testid, soovitused dieedi ja elustiili kohta.

Soovimatud tagajärjed

Kemoteraapia on väga toksiline ravimeetod ja kõrvaltoimed tekivad enamikul patsientidest. Kuid nende raskusaste ja kogus sõltub kasutatavatest ravimitest, annusest ja individuaalsetest omadustest.

Kemoteraapia võimalik mõju rinnavähile:

  • iiveldus, oksendamine, ebameeldiv maitse suus, isutus, maitse perversioon;
  • suu limaskesta põletik ja haavandid, huulte punane piir;
  • ebamugavustunne kõhupiirkonnas, väljaheite häired;
  • juuste väljalangemine - alopeetsia alopeetsiast kuni täieliku kiilaspäisuni;
  • rabed ja värvi küüned;
  • erineva iseloomuga nahalööve, sügelev nahk;
  • asteenia;
  • madala kvaliteediga või isegi palavikuga kehatemperatuur, mis ei ole seotud nakkushaigustega;
  • aneemia (enamasti aplastiline);
  • suurenenud verejooksude risk (sh seedetrakt), subkutaanse traumajärgse hematoomi alguse kergenemine, mis on seotud trombotsüütide arvu vähenemisega ja vere hüübimise muutusega;
  • immunosupressioon, mis võib põhjustada sagedasi, pikaajalisi ja keerulisi nakkushaigusi;
  • munasarjade-menstruaaltsükli rikkumised, viljatus;
  • toksiline müokardiopaatia;
  • toksiline hepatiit;
  • kognitiivne langus.

Paljud neist seisunditest on pöörduvad ja mööduvad kiiresti pärast järgmise ravikuuri lõppu. Juuksed ja küüned kasvavad kiiresti ja hästi, kemoteraapia võtmise ajal on võimalik peatada häired ja häired. Kuid pärast keemiaravi vajab enamik patsiente taastumist.

Taastumisperiood

Rinnanäärmevähi keemiaravist taastumine võib võtta aega, sõltuvalt kõrvaltoimete tõsidusest ja siseorganite kahjustuse astmest. Selle protsessi kiirendamiseks võib arst määrata ravimeid: aneemiavastased, immunomoduleerivad, hepatotroopsed, leukopoeesi stimulaatorid ja teised.

Suur tähtsus ja toitumine rinnavähi kemoteraapiaga. Menüü peaks olema tasakaalustatud, kasutades kohustuslikult värskeid köögivilju ja puuvilju, piimatooteid, valke ja raua sisaldavaid tooteid. Toidud rinnavähi kemoteraapia ajal ja pärast seda, kui see ei tohiks põhjustada iiveldust, ei põhjusta maksa ja kõhunäärme liigset stressi ega stimuleeri maomahla liigset tootmist. See peaks andma vajaliku hulga olulisi toitaineid ja mikroelemente, ennetama hüpovitaminosiooni teket ja soodustama keha järkjärgulist küllastumist vajaliku koguse rauaga.

Paastumine on vastuvõetamatu, söögid peaksid olema üsna sagedased ja väikesed portsjonid. Oluline on juua palju vedelikke, mineraalvesi või hapendatud joogid on vastuvõetavad.

Mõned kliinikud pakuvad pärast keemiaravi patsientidele spetsiaalseid rehabilitatsiooniprogramme. Nende hulka kuuluvad toitumine, ravimid, tasakaalustatud kehalise aktiivsuse loomine ja psühho-korrigeerivad meetmed.

Prognoos

Kemoteraapia suurendab patsientide 5-aastast elulemust isegi 3-4 rinnavähi staadiumis. Hoolimata raviperioodi üsna kehvast tolerantsist, on see üldiselt võimeline parandama patsientide elukvaliteeti. Pikaajalised tulemused sõltuvad mitte ainult kasutatud ravimitest. Väga oluline on kasvaja tüüp, vähi staadium, patsiendi reaktsioon ja teiste ravimeetodite kasutamine.