Vestibulaarse vertigo ravi

Kõiki BM-ga patsientide ravimeetodeid võib jagada kolme rühma:

1) narkomaaniaravi:

· Pearingluse leevendamine,

· Ennetavad meetmed interkotaalsel perioodil;

2) kirurgiline ravi.

Haigla rünnaku lõpetamisel kasutatakse atropiini (1 ml 0,1% p-ra) ja platifilliini (1 ml 0,2% p / ra) intramuskulaarset manustamist, lisaks kasutatakse tsentraalselt toimivaid vestibulaarsete blokaatoreid. Vestibulaarse vertiigo puhul on efektiivsed ainult need H1-blokaatorid, mis tungivad aju-aju barjääri. Nende ravimite hulka kuuluvad dimenhüdrinaat (dramaatiline, 50-100 mg 2-3 korda päevas), difenhüdramiin (difenhüdramiin, 25-50 mg suu kaudu, 3-4 korda päevas või 10-50 mg intramuskulaarselt), meklosiin (bonin, 25-100 mg / päevas närimistablettide kujul). Mõningatel juhtudel on rahustite kasutamine õigustatud, näiteks lorasepaam (Lorafen), mis väikestes annustes (näiteks 0,5 mg 2 korda päevas) põhjustab harva narkootikumide sõltuvust ja seda võib kasutada sublingvaalselt (1 mg annusena) ägeda pearingluse korral. Diasepaam (Relanium) annuses 2 mg 2 korda päevas võib efektiivselt vähendada vestibulaarset pearinglust (tõendite tase D). Südatiivsete mõjude sümptomaatiline toime ägeda pearingluse korral on seotud üldise mõjuga, mille kohaselt tingib vestibulaarsete tuumade võime analüüsida ja tõlgendada impulsse labürindist. On teada, et betahistiinvesinikkloriid on tõestatud efektiivsuse tõttu pearingluse leevendamisel annuses 24–48 mg ja rohkem kui 2 korda päevas (tõendite tase D).

Ennetav ravi haiguse tekkimise vältimiseks. Keerulise ravi puhul on väga oluline patsiendi vastavus dieedile, mis võimaldab teil piirata soola ja vedeliku tarbimist. Lisaks tuleb konservatiivse ravi kompleks eraldi valida. Kompleksne ravi näeb ette ravimid, mis parandavad sisekõrva kapillaaride mikrotsirkulatsiooni ja läbilaskvust, mõnel juhul vähendavad nad pearingluse sagedust ja intensiivsust, vähendavad müra ja tinnitust ning parandavad kuulmist. Diureetikume määratakse ka näiteks mannitooliga 200-400 ml i / v tilguti nr 3, reogluman 200-400 ml i / v tilguti n.3, atsetasoolamiid annuses 250 mg 1-2 korda päevas 3-5 päeva jooksul. Betahistiini preparaate kasutatakse laialdaselt (betahistiinvesinikkloriid annuses 24 mg 2 korda päevas 2... 3 kuu jooksul, tõendite tase on IB). Lisaks kasutatakse kompleksses ravis venotoonikaid ja neuroplastilisust stimuleerivaid ravimeid (Egb 761 40 mg 3 korda päevas 2-3 kuud, tõendite tase on IB).

Interkoopaalsel perioodil kasutatakse refleksravi (nõelravi), määratakse ravimeid, antakse patsiendile psühholoogiline ja sotsiaalne nõustamine, tehakse soovitusi, et vältida sukeldumisel kõrva rõhu järsku muutumist, nina teravat puhumist, lennukiga lendamist, toitumisalaseid soovitusi (toitumine süsivesikute piiramisega, soolane, vürtsikas, rasvane lihatoode). Alkoholi tarbimine, suitsetamine, kofeiini ja ainsuse kasutamine, ületöötamine, töö kõrgusel ja liikuvate objektidega on vastunäidustatud.

Oluline suund on vestibulaarse süsteemi kohanemise ja kompenseerimise kujunemine - vestibulaarset funktsiooni pärssivate ravimite õigeaegne kõrvaldamine, mida kasutatakse vertigo leevendamiseks, vestibulaarseks rehabilitatsiooniks nii keerulise füüsilise teraapia vormis kui ka harjutusi arvuti stabiliseerivatel kompleksidel.

Haiguse diagnoosimine ja korrapäraste keeruliste konservatiivsete meetmete läbiviimine BM varases staadiumis võib peatada haiguse sümptomite progresseerumise ja on efektiivne 70-80% patsientidest.

Kirurgiline ravi. Praegu toimub kirurgiline ravi ainult 5% -l BM patsientidest. Enamik spetsialiste järgib mitme ravikuuri (2-4) taktikat, mille ebaefektiivsus on soovitatav. Kirurgilist ravi vastavalt AAO-HNS kriteeriumidele soovitatakse koos konservatiivse ravi ebatõhususega 6 kuud. Soovitatavad on keemiline labürindektoomia, endolümfaatilise paari (EM) manööverdamine ja vestibulaarne neuroektoomia. Samal ajal on selle haigusega patsientide kirurgiliseks raviks palju meetodeid: tümpanoõõne närvide operatsioon; kõõluselihaste kõõluste ristumiskohas (tenotomia), EM-ekspositsioon ja manööverdamine, labürindiretseptorite selektiivne laserdegradatsioon, osaline labürindektoomia (või poolringikujulise kanali lagunemine), labürindektoomia ja neuroektoomia. BM-i patsientide kirurgilise ravi meetodi valimisel keskenduvad mõned autorid endolümfaatiliste hüdropside tõsidusele (st haiguse staadiumile), sisekõrva funktsionaalsele olekule ja kahjustuse olemusele (ühekülgne või kahepoolne). BM-i kirurgilise ravi ideaalseks tulemuseks on pearingluse leevendamine ja kuulmisfunktsiooni samaaegne säilitamine. Enamik neist järgib operatsiooni ulatuse järkjärgulist laiendamise taktikat, mille ebaefektiivsus ulatub kuulmis säästmisest kuni hävitamiseni. Protsessi ühepoolse iseloomuga on kõik meetmed suunatud patsiendi kõrva ravile. Mõned teadlased annavad tunnistust hilisemast osalemisest teise kõrva protsessis pärast BM-i ühepoolse vooluga operatsiooni. Kahjustuse kahepoolse olemuse tõttu järgivad paljud konservatiivset taktikat ja selle ebaefektiivsusega tehakse kirurgiline sekkumine selgema kliinilise pildi poolel.

Keemiline labürindi on lihtne tehnika, kuid võimeline vähendama pearinglust 85-95% patsientidest, kellel on 60–85% kuulmiskaitse ja 30% müra vähendamine. Gentamütsiin kui ravim, millel on maksimaalne vestibulotoksilisus ja minimaalne oto-ja nefrotoksilisus, tümpanilisesse õõnsusse viidud, pärsib labürindi tagaosa funktsiooni, sõltumata BM arengu patogeneesist. Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et 30 minutit pärast 0,5 ml (40 mg / ml) või 0,1 ml Gelfoami käsnale manustamist otse ümmarguse akna membraani külgsuunas poolringikujulise kanali labürindi vedelikus, on selle maksimaalne kontsentratsioon 16 mg / l, 10 päeva pärast seda ei avastata. Need andmed gentamütsiini imendumise kineetika kohta labürindi vedelikus määrasid selle sisestamise intervalli 7 päeva. Samal ajal on võimatu mitte arvestada ravimi kiiret imendumist süsteemsesse vereringesse ja patsientide individuaalset tundlikkust, mis võib olla põhjuseks süsteemsele ja ototoksilisele toimele vastupidises kõrvas. Need uuringud võimaldasid meil valida optimaalse annuse gentamütsiini ja manustamisskeemi, nimelt 12 mg iga kolme süsti kohta ravikuuri kohta. Praegu peetakse seda raviskeemi koos gentamütsiiniga kõige tõhusamaks pearingluse tõrjeks ja see annab parima tulemuse kuulmise säilitamiseks võrreldes teiste režiimidega. Sama skeemi kasutatakse ka korduva pearingluse korral pärast EM manööverdamist. Ravi katkestamise kriteeriumid on: sisekõrva vastus ravile: pearinglus, värisemine, kõrvamüra; pearingluse leevendamine; hüpo-, areflexia olemasolu vastavalt kalorite testile. Mõned autorid pakuvad välja gentamütsiini, kasutades mikrokateetrit, mis on paigaldatud otseselt aknalauale, ja spetsiaalne pump, mis pumpab ravimit 1 tund. See meetod peatab pearingluse 92,6–95% ja vähendab kõrva 65–86% müra, säilitades kuulmise 77% -l madalama ravimiannusega patsientidest (5–10 mg).

Erinevate meetodite ja ravi katkestamise erinevate kriteeriumide puhul erineb intratrapanaalselt manustatud gentamütsiini koguannus suuresti: 0,24 kuni 720 mg. Meetodi eelised on selle madal invasiivsus, kõrge efektiivsus ja madalad kulud. Minusidest tuleb märkida, et kuulmisega seotud võimalikud toksilisused ei ole alati prognoositavad, võimalik allergiline reaktsioon.

BM-i kulgemise hõlbustamiseks on olemas teave stapediuslihase kõõluste ja lihaste pingutamise mõju kohta. Kõrva kõrva lihaste tenotoomia (kõõluse dissektsioon) kõrvaldab refleksi kokkutõmbumise, mis võimaldab kuulmisosakeste ahelal vabamalt kõikuda ja vähendab seega labürindi hüdropside süvenemist. Kuid teadlased ei suutnud tuvastada tenotoomia täiendavaid eeliseid võrreldes ainult gentamütsiini intratrapanaalselt manustamisega BM-i patsientidel.

Lühiajalise efektiivsuse tõttu BM-s toimuvad tümpoon-õõne närvid (chordoplexectomy) operatsioone praegu välismaal ei teostata. Kodusisesed autorid soovitavad patsientidel teostada operatsioone tümpanilise õõnsuse närvidel ainult BM-i I või II staadiumis, kui neil on selge kuulmise ja tinnituse kõikumine. Operatsioon peatab afferentsed impulsid sensoorsele tuumale, mis on funktsionaalselt seotud vestibulaarsete tuumadega, mis aitab kaasa vestibulaarsete häirete kadumisele patsientidel. Venemaal tegid neid operatsioone paljud autorid nii klassikalises versioonis kui ka laseriga. Pärast chordoplexectomiat täheldati positiivset tulemust 72,8% -l, millest peapööritusrünnakud lõpetati - 26%, sageduse ja intensiivsuse vähenemine - 46,8%, kuid viie aasta pärast oli 15,6% rünnakute kordumine.

EM tõhusam ja ohutum sekkumine on EM kokkupuude (manööverdamine). Sellise sekkumise eesmärk on endolümfaatilise rõhu vähendamine, peamised EM-tüüpi operatsioonid on drenaaži dekompressioon ja hävitamine (dissektsioon). Paljud arstid usuvad, et EM-i äravool on soovitatav läbi viia BM teise etapi ajal, kui patsientidel on püsivad, kuid siiski pöörduvad endolümfaatilised hüdropsid. Kui hüdrops puudub või kui sisemise kõrva endolümfaatilises ruumis rehüdratatsioonikiirus on aeglustunud, siis EM-i äravoolu ajal on endolümfaatiline süsteem ülekoormatud, mille tulemuseks on kuulmislävede märkimisväärne suurenemine, sageli sotsiaalselt sobimatule tasemele. Seetõttu on BM esimese etapi ajal, kui endolümfaatilised hüdropsid veel püsivad, on paljude arstide sõnul operatsioon vastunäidustatud.

Dekompressioonitoimingute populaarsus endolümfaatilisel kottil on tingitud asjaolust, et nad ei näe mitte ainult võimalust kõrvaldada endolümfaatiliste hüdropside poolt põhjustatud vestibulaarne düsfunktsioon, vaid ka võimalus vältida progressiivset kuulmiskaotust. BM-i patsientidel on operatsiooni erinevaid variante kasutavad kirurgid samad positiivsed tulemused: 75–97% patsientidest täheldatakse peapööritusrünnakute lõpetamist või märkimisväärset vähenemist, kuulmise paranemist 10-30%, subjektiivse kõrva müra kadumist või olulist vähenemist - 40-st. -60%. Korduv EM manööverdamine (pärast 20 kuud) võimaldas kontrollida pearinglust 62% patsientidest ja vähendada pearingluse sagedust ja intensiivsust 14% -l. Üks peapöörituse kordumise põhjuseid on osteogenees EM-i piirkonnas, mille tulemusena paranes töömeetod, nimelt luukoe eemaldamine selles piirkonnas. Tulemuste statistiline analüüs ei näidanud siiski olulist erinevust nende kahe protseduuri vahel, mis kinnitab arvamust teiste BM esinemise põhjuste kohta mitte ainult EM-düsfunktsiooni tõttu. Mõned teadlased, eesmärgiga viivitamatult taastada patsiendid pärast operatsiooni, viiakse steroidid EM luumenisse, et leevendada vestibulaarseid sümptomeid, teised - mitomütsiin C, millel on antiproliferatiivne toime, et vältida armistumist selles valdkonnas.

Huvitaval kombel saadi platseeboravi (lihtsa mastoidektoomia) korral positiivseid tulemusi nii vestibulaarsete kui ka kuulmisnähtude puhul patsientidel, kellel oli BM-i, kusjuures jälgimisperioodid olid kuni 3 aastat. Selle meetodi negatiivsed aspektid on suur operatsioonimaht ja raskused EM-ga patsientide 20–50% avastamisel, kuna selle suuruse ja asukoha kohta on erinevaid võimalusi. Lisaks leitakse ajalise luu püramiidi CT andmete põhjal BM-i patsientide sklerootilist tüüpi 78% juhtudest, samas kui tervetel isikutel - 43%, ei tuvastatud endolümfaatilist kanalit 26-65% -l juhtudest ja 9-43% -l on niitvorm. see tekitab kahtlusi selle tehnika tõhususe suhtes. Lisaks ei leia mõned teadlased endolümfaatilise, utriculaarse, sakulaarse ja kanalisatsiooni taasühinemise sagedust tervetel ja haigetel BM-idel. Kuid see operatsioon on alternatiiv vestibulaarsele neuroektoomiale ja labürindektoomiale, mida kasutatakse esmase ja kordusoperatsiooni ebaefektiivsuse korral.

Külgmise poolringikujulise kanali (PC) ampullaretseptori selektiivset laserväljutust (LDL), kasutades impulss-neodüüm-opto-kvantgeneraatorit "Labyrinth" (λ - 1060 nm, impulsi t - 2-3 ms, impulsi energiat - kuni 8-10 J) kasutatakse patsientidel BM alates 1976. aastast ja on tõhus sisemine areng. Operatsiooni ainuõigus seisneb lasersüsteemi projekteerimises. Tehnoloogia eeliseks on operatsiooni väike maht, olenemata haiguse staadiumist, 95% -l patsientidest peapööritusrünnakute intensiivsuse peatamisel või vähendamisel, mis tuleneb hallatava kõrva vestibulaarse funktsiooni inhibeerimisest ja sellele järgnenud vestibulaarsete häirete keskmisest kompenseerimisest, mida täheldatakse 6 kuu pärast. Operatsioon viiakse läbi antromastoidotoomia abil ja laserimpulsse rakendatakse külgmise arvuti seinale retseptorkupi suunas nii kuulmisega kui ilma (PC luumeni avamine luu juhtivuskünnistel (KP) enne operatsiooni> 50 dB) (joonis 2). See operatsioon oli tõhus ka pärast EM ebaõnnestunud äravoolu. PC-luumeni avamise meetod viiakse läbi haiguse 3. etapis, kui ilmuvad Tumarkini kriisid, otoliitsed häired ja healoomuline paroksüsmaalne positsiooniline pearinglus (DPPT).

On teavet kolme autokokiga PC-ga oklusiooni edukast kliinilisest rakendamisest raskekujulise pearingluse ravis BM-i patsientidel analoogselt tagumisele PC-le, mis on argoon- või CO2-laseriga DPPG-ga patsientidel. Operatsiooni efektiivsus põhineb vedeliku liikumise lõpetamisel PC-s ja kupulaarsete retseptorite stimuleerimisel, mis vähendab oluliselt pearingluse rünnakute võimalust. Kõigi jälgitavate patsientide puhul oli kuni 5 aasta jooksul pearinglus lõppenud, kuulmisfunktsiooni säilitamine. Me ei saa kahtluse alla seada uuringu usaldusväärsust, kuid on teada, et selle haiguse perilümfaatilise ruumi dissektsioonimine isegi siis, kui see on kaugel kaelast (poolringikujulised kanalid), toob kaasa täieliku kurtuse tekkimise õhukeste membraanide purunemise tõttu sisekõrvas. selle haiguse endolümfaatiliste hüdropside ja labürindi vedelike segunemise tõttu.

Mikrokirurgia arenguga on suurenenud huvi vestibulaarse neuroektoomia vastu, mis toimub läbi tagumise (subokultatiivse ja retrosigmoidse ligipääsu) ja keskmise (transtemporal ja translabyrinth) kraniaalse fossa. Vestibulaarset neuroektomiat koos ekstraleeriva ligipääsuga näidatakse noortele patsientidele ja see annab ligikaudu samad tulemused: peapöörituse katkestamine või vähendamine 90-94%; kuulmiskaotus 20 dB või rohkem 20-51%, kuulmise säilitamine preoperatiivsel tasemel 40-93% patsientidest. Samas kaob 33% patsientidest kõrvamüra. Tehnoloogia puudused on sekkumise tehniline keerukus ja tekkinud tüsistused: kurtus (4%), näonärvi parees (3-5%), vestibulaarse funktsiooni mittetäielik keskne kompenseerimine (20% eakatest). Patsientidel, kellel esineb talumatu kõrvamüra, kuulmisnärv ja mõnikord lõikub vahepeale üheaegselt. Transdernaalse ristumiskohas vestibulaarse närvi puhul täheldati peapöörituse lõpetamist 89%, müra vähenemisega - 67% kuulmisfunktsiooni kadumisega. See operatsioon on paremaks labürintektoomiaks, sest see tagab labürindi täieliku denervatsiooni. Tuleb rõhutada, et vestibulaarse neurektoomia toimimine isegi Scarpa ganglioni eemaldamisega (vahepealse närvi ja mõnikord olivochochleari kimbu ristumiskohaga) ei ravi BM-i ravida, vaid vabastab patsiendid ainult tugeva peapöörituse eest.

Konservatiivse ravi, EM-operatsiooni ja vestibulaarse neuroektoomia efektiivsuse võrdlemisel pearingluse kõrvaldamisel 2-10 aastat täheldati viimase (kuni 96%) eelist konservatiivse ravi (57-80%) ja EM-operatsiooni (40-63%) vahel. EM-i operatsioonide jälgimise tulemusena ei leia teadlased korrelatsiooni vertiigo kontrolli ja vestibulaarse funktsiooni ning labürindi hüdropside vahel. Kuid 30% -l on endiselt tasakaaluhäireid isegi pärast vestibulaarset neuroektomiat.

BM-i patsientidel kasutatakse labürindi hävitavaid toiminguid juhul, kui konservatiivne ravi ja muud kirurgilised sekkumised on ebaõnnestunud - tõsine pearingluse hoogu jätkub ja kuulmisfunktsioon on peaaegu puudu. Neid toiminguid teostatakse peamiselt ühepoolse vooluga ja kolme etapiga. Samal ajal on kõige keerulisemad ja ohtlikumad sekkumised labürindi hävitamine. Koos peapöörituse lõpetamisega ja kuulmise täieliku kadumisega võivad nad olla keerulised näo närvi, vedeliku ja mädane meningiidi paralüüs (parees).

Labürintektoomia viiakse läbi transmeataalse, omaloomse või BTE meetodiga. Pärast labürindi avamist, perilümfi ja eesruumi neuroepitheliumi eemaldamist süstiti sellele ototoksiline antibiootikum (streptomütsiin, gentamütsiin), soolakristallid või 96% alkoholi lahus. Peapööritus ja kuulmisfunktsioon pärast labürindektoomiat kaovad 97% -l BM-i patsientidest. Patsiendi ebastabiilsuse tagajärjel kaotatud vestibulaarseadme funktsioonide tsentraalne kompenseerimine, kõndimine kõndides toimub 2-4 kuu jooksul, vestibulaarsete seadmete peenemad funktsioonid taastatakse 4 aastaks. On täheldatud, et vanemate inimeste puhul kestab keskse hüvitamise protsess kauem kui noortel. Samas on paljud autorid täheldanud 10–70% patsientidest pärast operatsiooni pikad koordineerivad häired, mis takistavad tasakaalufunktsiooni keskmist kompenseerimist.


„Projekt: Audioloogia” on teaduslike ja praktiliste materjalide kogum audioloogia ja kuuldeaparaatide spetsialistidele, sealhulgas konverentsimaterjalid, artiklid cochlear implantatsiooni, otoneuroloogia ja audioloogia alased õigusaktid.

  • Kodu
  • Soovitused ja standardid
  • Meniere tõbi. Kliinilised juhised

Meniere tõbi. Kliinilised juhised

GBUZ "MOSKOW TEADUSLIK TÖÖKESKUS. L.I. SVERZHEVSKOGO "
Moskva linna terviseosakond

Koostanud: arstiteaduste doktor, professor Kryukov A.I, arstiteaduste doktor, professor Kunelskaya N.L., arstiteaduste doktor Garov EV, Ph.D. Baibakova E.V., Ph.D. Yanyushkina E.S., Ph.D. Zagorskaya E.E., Ph.D. Levina Yu.V., Ph.D. Guseva A.L., Ph.D. Chugunova M.A., Kudeeva Ya.Yu.

Metodoloogilistes soovitustes on kokku võetud autorite kogemused Meniere tõvega patsientide diagnoosimisel ja ravimisel. Kirjeldatakse kliinilise pildi, kuulmis- ja vestibulaarfunktsiooni omadusi, võttes arvesse haiguse etappi ja kaasaegseid diagnostilisi võimeid, antakse Meniere tõve konservatiivse ja kirurgilise ravi peamised liigid.
Metoodilised soovitused on mõeldud arstide audioloogidele ja otorolaringoloogidele.

SISSEJUHATUS

Meniere'i haigus (BM) on sisekõrva haigus, mida iseloomustab süstemaatilise peapöörituse, tinnituse ja neurosensoorsest tüübist tingitud kuulmiskahjustuste perioodiline hajumine.
BM on suhteliselt haruldane patoloogia. Kuid 8–30% perifeerse peapöörituse juhtudest põhjustab BM BM-i ja kõigi päritoluga cochleo vestibulaarsete häiretega patsientide struktuuris on klassikalise BM-ga patsiendid umbes 20%. BM, arvestades selle sümptomeid ja muidugi, kahjustab oluliselt patsiendi elukvaliteeti, vähendades tema töövõimet.
BM esinemissagedus on 20 kuni 200 juhtu 100 000 elaniku kohta. Haigus on levinud või võib-olla diagnoositud majanduslikult arenenud riikides. BM algab reeglina keskeas (30–50 aastat). Mehed ja naised haigestuvad võrdselt sageli. Mõnevõrra sagedamini leitakse BM intellektuaalse töö ja inimeste hulgas.

ETIOLOOGIA JA PATOGENESIS

Siiani ei ole BM eetoloogia ja patogenees hästi teada. Klassikalise patogeneesi teooria kohaselt seostatakse BM-i arengut idiopaatiliste endolümfaatiliste hüdropsidega, mis on endolümfi mahu suurenemine, mis täidab sisekõrva labapintsi ja põhjustab Reysneri membraani venitamist. Endolümfaatiliste hüdropside võimalike põhjuste hulka kuuluvad:

  • endolümfide tootmisprotsesside tugevdamine spiraalse organi vaskulaarsete triipudega ja sacculuse ja utriculuse rakkudega.
  • selle resorptsiooniprotsessi rikkumine.

BM-i korduv peapööritus on seotud Reysneri membraani korrapärase purunemisega kõrgendatud rõhust, endo- ja perilümfide segunemisest, kaaliumisisaldusega endolümfi sissetungist perilümfisse ja sellele järgnenud vestibulaarse närvi depolariseerimisest ja selle liigset ergutamisest. Kuulmise ja müra vähenemine kõrvas on ilmselt tingitud spiraalse ganglioni neuronite järkjärgulise degeneratsiooni protsessidest.
Praegu arutatakse labürindi hüdropside ja BM-i rünnakute vahelist suhet. On teada, et endolümfaatilisi hüdroreid võib kombineerida teiste kesk- ja sisekõrva haigustega, näiteks otosclerosis. Kirjanduse kohaselt leitakse labürindi hüdropsid autopsiast isikutel, kes ei kannata BM sümptomite all, seega oleks loogiline eeldada, et labürindi hüdrops ei ole haiguse sümptomite arengus ainus patogeneetiline tegur ja viitab täiendavate tegurite olemasolule.

Nüüd on mitu BMi arengu teooriat:

  • anatoomiline
  • geneetiline
  • immunoloogiline
  • vaskulaarne
  • allergiline
  • ainevahetus jne.

Seega võib vastavalt anatoomilisele teooriale BM olla seotud ajalise luu struktuuri patoloogiaga, eelkõige mastoidrakkude vähendatud pneumaatikaga ja endiümfüütilise kanaliga vestibulaarse akvedukti hüpoplaasiaga (samas kui endolümfaatilise koti väike suurus on labürindi taga valesti paigutatud).
Mõnede uuringute tulemused näitavad BM-i autosomaalset domineerimist. Arvatakse, et COCH geeni DFNA9 piirkond mängib erilist rolli.
Immunoloogilist teooriat kinnitab immuunkomplekside tuvastamine endolümfaatilises paaris patsientidel, kellel on BM.
Veresoonte teooria kasuks on sageli kombineeritud BM koos migreeniga.
Allergiline teooria põhineb suurematel allergiliste reaktsioonide sagedusel BM-ga patsientidel kui üldpopulatsioonis.
Metaboolse teooria kohaselt esineb kaaliumi retentsioon BM-s endolümfaatilises ruumis. See põhjustab juuste rakkude ja vestibulaarse neuroepitheli kaaliumi mürgistuse, mille tulemuseks on kurtus ja pearinglus.

Ameerika Otorinolarüngoloogia ja pea- ja kaelaoperatsiooni akadeemia (AAO-HNS) on välja töötanud kahtlemata, usaldusväärsed, tõenäolised, võimalikud BM-i diagnostilised kriteeriumid (1972, 1985, 1995). Neid kriteeriume parandas akadeemia viimati 1995. aastal (Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 181–5.):
Kahtlemata BM:

  • histoloogiliselt kinnitatud endolümfaatiline dropsia;
  • kaks või enam vertigo kestust, mis kestavad rohkem kui 20 minutit;
  • kuulmiskaotus, mida kinnitab vähemalt ühekordne audiomeetria;
  • müra või väsimustunne kahjustatud kõrvas;
  • muude loetletud sümptomeid selgitavate põhjuste puudumine.

Uskumatu BM:
  • kaks või enam vertigo kestust, mis kestavad rohkem kui 20 minutit;
  • kuulmiskaotus, mida kinnitab vähemalt ühekordne audiomeetria;
  • müra või väsimustunne kahjustatud kõrvas;
  • muude loetletud sümptomeid selgitavate põhjuste puudumine.

Tõenäoline BM:
  • vähemalt üks vertigo rünnak;
  • kuulmiskaotus, mida kinnitab vähemalt ühekordne audiomeetria;
  • müra või väsimustunne kahjustatud kõrvas;
  • muude loetletud sümptomeid selgitavate põhjuste puudumine.

Võimalik BM:
  • peapööritus ilma kinnitatud kuulmiskahjustuseta;
  • neurosensoorne kuulmislangus, püsiv või katkendlik, tasakaalustamata, kuid ilma selge pearingluseta;
  • muude loetletud sümptomeid selgitavate põhjuste puudumine.

KLIINILINE PILD JA DIAGNOSTIKA

BM-i iseloomustab kliiniline sümptomid, mida kuulsalt kirjeldas juba 1861. aastal kuulus prantsuse arst Prosper Menier.
Süsteemse peapöörituse rünnakud. Meniere tõve süsteemsete peapöörituste rünnakud on väga iseloomulikud. Nad ilmuvad ootamatult, igal ajal ja igal ajal aastaringselt, “täieliku tervise” taustal, neid ei tekita midagi, mõnikord on neil aura võimenduse või ülekoormuse näol haige kõrvas, müra kõrvas jne. Selliste rünnakutega kaasnevad alati erinevad vegetatiivsed ilmingud peamine on iiveldus ja oksendamine; kestab mitu tundi (tavaliselt 4-6 tundi), ilma mis tahes ravimeid kasutamata.
Müra kõrvas - ühekülgne, kõige sagedamini madala või keskmise sagedusega, süveneb enne ja aegsasti süsteemse peapöörituse rünnak.
Kuulmiskaotus BM-i kuulmiskaotusel on ka oma omadused. See on peamiselt ühekülgne, kõikuv looduses ja audioloogiline uuring määrab nn skalaarse või vale neurosensoorse kuulmiskadu - horisontaalse või tõusva tüüpi audioloogilise kõvera luu-õhu intervalliga (CVI 5-10 dB) madalal või keskmisel sagedusvahemikus. Tavalised ultraheliläved (UZV) ja selle külgsuunamine kuulmispuudega kõrva suunas.
Haiguse kulgu on kolm peamist varianti. Esimeses variandis esineb esmalt kuulmishäireid ja seejärel vestibulaarseid häireid. Teises (klassikalises) versioonis ilmuvad samaaegselt kuulmis- ja vestibulaarsed häired, kusjuures peapöörituse esimene rünnak kaasneb kuulmise ja müra vähenemisega kõrvas. Kursuse kolmandas (harvem) variandis algab haigus vestibulaarse peapööritusega, millele lisanduvad kuulmishäired. Mõnede autorite sõnul täheldatakse 82,7% kuulmispuudust ja pearinglust - 17,3%. Teisi cochlear monosümptomaatilisi aineid täheldati BM alguses 54,4% ja klassikalises - 45,6%.

BM arengus on kolm etappi.

Esimene etapp on esimene. Süsteemse peapöörituse rünnakud esinevad harva 1-2 korda aastas või isegi 2-3 aastat. Need rünnakud ilmnevad igal ajal, mis kestab keskmiselt 1 kuni 3 tundi, millega kaasneb iiveldus ja oksendamine. Müra kõrvas, ninakinnisus või täiskõhutunne kõrbes esineb enne rünnakut või selle ajal, kuid need ei ole pidevad sümptomid. Rünnaku ajal tekib või suureneb ühepoolne kuulmislangus, st haiguse esimest etappi iseloomustab kuulmise kõikumine - selle perioodiline halvenemine reeglina enne pearingluse rünnaku algust ja sellele järgnev paranemine. Mõned patsiendid teatavad kuulmisest oluliselt pärast rünnakut ja selle järgneva 24 tunni jooksul tavapärasele tasemele.
Teine etapp on haiguse kõrgus. Rünnakud omandavad tüüpilise BM-märgi intensiivse süsteemse peapöörituse ja tõsiste vegetatiivsete ilmingutega, esinevad mitu korda nädalas (päevas) või mitu korda kuus. Tinnitus häirib patsienti pidevalt, tihti võimendades rünnaku ajal. Tüüpiline igapäevane tunne ülekoormatud ebamugavust tekitavas kõrvas. Kuulmislangus edeneb rünnakust rünnakule. Teises ja kolmandas etapis on võimalik hüdrooptilise labürindi küljel healoomulise paroksüsmaalse positsioonilise vertigo rünnakute ühendamine.
Kolmas etapp on pleekimise etapp. Süsteemsete peapöörituste tüüpilised rünnakud vähenevad või kaduvad täielikult, kuid patsient on pidevalt mures ebakindluse ja ebastabiilsuse pärast. Kõrva kõrva kuulmine on märkimisväärselt vähenenud, sageli on selles etapis kaasatud teine ​​kõrv. Tumarkini otoliidikriisid võivad tekkida, olekud, kus on järsk langus, mis tekivad otoliidi retseptorite terava mehaanilise nihke tõttu, mis viib vestibulaarsete reflekside järsku aktiveerumiseni, võivad sellised rasked sümptomid põhjustada tõsiseid vigastusi.

Arvestades pearingluse, puude säilimise ja rünnakute sagedust ja kestust, on BM kolm raskusastet: raske, mõõdukas ja kerge.
Raske pearingluse rünnak, sagedane (iga päev või kord nädalas), mis kestab mitu tundi koos kogu statokineetiliste ja vegetatiivsete häiretega, kaotab töövõime.
Mõõduka raskusega on pearinglus üsna sagedane (kord nädalas või kord kuus), mis kestab mitu tundi. Statokinetilised häired - mõõdukad, autonoomsed - hääldatakse. Võime töötada oli kadunud vertigo rünnaku ajal ja paar tundi pärast seda.
Kerge raskusastmega BM-i korral on peapööritus lühiajaline, pikenenud (mitu kuud või aastaid) remissioonid.
Instrumentaalsed uuringud. Pole ühtegi universaalset viisi labürindi hüdropside diagnoosimiseks, arvestades haiguse kulgemise eripära, sisekõrva kahjustuste mitmesuguste sümptomite kombinatsiooni, diagnoosi kinnitamiseks, on vaja läbi viia suur hulk kliinilisi uuringuid ja neid aja jooksul hinnata. Nende uuringute tulemused sõltuvad oluliselt haiguse staadiumist. Tonaalne lävi, üle künnise, kõne audiomeetria, USS suhtes tundlikkuse künniste määramine ja selle külgnevuse nähtus, samuti dehüdratsioonikatse tegemine. Objektiivne audiomeetria hõlmab akustilist impedantsmõõtmist: tümpanogrammide ja akustiliste reflekside registreerimine, et välistada patoloogia keskkõrva tasandil, otoakustilise emissiooni registreerimine ja elektroklükograafia (ECOG).
Tasakaalussüsteemi seisundi hindamiseks viiakse läbi vestibulomeetrilised testid - spontaansete vestibulaarsete reaktsioonide (spontaanne nüstagm, vestibulo-okulaarne refleks, staatilise dünaamilise tasakaalu funktsioon ja liikumiste koordineerimine) uuring, bithermal kaloriseerimine ja rotatsioonitestid. Vestibulaarse analüsaatori uuring rünnaku ajal piirdub spontaansete vestibulaarsete reaktsioonide registreerimisega.
Meie jaoks on kõige olulisem meetodite kohustuslik kasutamine endolümfaatiliste hüdropside olemasolu kinnitamiseks. Dehüdratsioonikatse glütserooli või mõne teise osmootse diureetikumi abil, mis on kaudne meetod endolümfaatiliste hüdropside diagnoosimiseks, antakse patsiendile toonilävi audiomeetria, seejärel manustatakse glütserooli kiirusega 1-1,5 mg kehakaalu kilogrammi kohta puuviljamahlaga ja korduva audiomeetriaga pärast 1, 2, 3, 24 ja 48 tundi. Dehüdratsiooni tulemuste hindamine toimub järgmiste kriteeriumide alusel: proovi peetakse „positiivseks“, kui pärast 2-3 tundi pärast ravimi võtmist vähendatakse tonaalse kuulmise künniseid vähemalt 5 dB kogu uuritava sageduse vahemikus või 10 dB kolmel sagedusel ja arusaadavus paraneb kõne vähemalt 12%. Testit peetakse negatiivseks, kui tonaalset kuulmist künnised 2-3 tunni pärast suurenevad ja kõne arusaadavus algtaseme suhtes halveneb. Vahepealseid valikuid peetakse kahtlasteks. Teine kriteerium hüdrops labürindi olemasolu kinnitamiseks dehüdratsiooni testis on vastuse amplituudi suurenemine otoakustilise emissiooni ajal (viivitus ja moonutustoote sagedus). Kõrge kuulmiskahjustuse korral ei registreerita otoakustilist emissiooni, mistõttu on selle meetodi abil hüdropside avastamise kõige usaldusväärsemad tulemused saadud esimese astme sensorineuraalsete kuulmiskaodega, mis seab sellele meetodile piiranguid.

Elektrokleograafia meetod, mida kasutatakse ka labürindi hüdropside avastamiseks, võimaldab salvestada košea elektrilist aktiivsust ja kuulmisnärvi, mis esineb pärast esitatud stiimulit vahemikus 1-10 ms. Hüdropside juuresolekul sisekõrvas tuvastatakse järgmised sümptomid (joonis 1):

1. summeerimispotentsiaali (SP) negatiivse laine amplituudi suurendamine enne aktsioonipotentsiaali (AP), suurendades vastava summa potentsiaali amplituudide ja toimepotentsiaali suhte suhet rohkem kui 0,42.
2. Toimimispotentsiaali varjatud perioodi nihutamine vahelduva stimuleerimisega klikkidega paksendamise ja tühjenemise algfaasis rohkem kui 0,2 ms.
3. Summaerimispotentsiaali amplituudi muutus tooni uurimisel saadab sageduse 1000-2000 Hz.

Haiguse esimeses etapis, standardse tonaalsete läviväärtuste audiomeetria teostamisel on võimalik salvestada minimaalset kuulmiskaotust peamiselt neurosensor-tüüpi keskmistes ja madalates sagedustes väikese KVI-ga samas vahemikus, mis peegeldab akustilise juhtivuse rikkumist koonuse sees (joonis 2).
Ka ägenemise perioodil on iseloomulik kiiruse suurenemise nähtus (FUNG), mida saab fikseerida üle künnise audiomeetria ja kõne audiomeetria ajal - avastatakse kõne arusaadavuse rikkumine. Subjektiivse müra mõõtmisega registreeritakse peamiselt madala ja keskmise sagedusega kõrvamüra, mis on erineva raskusega. Ultraheli tajumine on kõrvalekaldumine halvema kuulmispea suunas, mille tajumise normaalsed künnised on. ECOGi sõnul saab labürindihüdropiire märke kinnitada ainult rünnaku hetkel.


Joonis fig. 1. Suurenenud SP ja PD suhe labürindi hüdropsis vastavalt ECOG andmetele.


Joonis fig. 2. Tonaalne audiogramm BM-i esimesel etapil (vasakpoolne kahjustus).

Vestibulaarse funktsiooni uuringus interkotaalses perioodis puuduvad spontaansed vestibulaarsed sümptomid, staatiline, dünaamiline tasakaal on normaalses vahemikus. Rünnaku ajal areneb perifeerse vestibulaarse sündroom koos süsteemse peapöörituse, iivelduse oksendamisega, tasakaalustamatusega (tervislikule küljele hiljem) ja vestibulaarsele horisontaalsele nüstagmusele valuliku kõrva suunas.
BM teises etapis säilitatakse kuulmise kõikumine enne ja pärast rünnakut, kuid rünnakute vahelised kuulmisläved vähenevad järk-järgult, FUNG määratakse alati kindlaks. Audioloogilisel kõveral on iseloomulik horisontaalne või horisontaalne tõusvaade, madala ja keskmise sagedusega piirkonnas tuvastatakse sageli CWI (joonis 3). Säilitatakse ultraheli külvamine kõrva kõrvas. Labürindi hüdropside kinnitamiseks võib selles etapis olla piisavalt informatiivne dehüdratsiooni test glütseriiniga. ECOG-i teostamisel saab patsiendi labürindi hüdropside märke fikseerida mitte ainult rünnaku ajal, vaid ka interkotaalsel perioodil.


Joonis fig. 3. Tonaalne audiogramm BM teises etapis (vasakpoolne kahjustus).

Vestibulaarse analüsaatori uuringu kohaselt registreeritakse interkotaalsel perioodil perifeerset tüüpi vestibulaarset kahjustust, spontaansed sümptomid võivad puududa või varjatud spontaanne nüstagm, mille amplituud on väike (2-3 ° / s) suunatud tervele kõrvale, stato-koordinaatoriproovide minimaalne kõrvalekalle haige küljele vastavalt kalorite testile saab hüporefleksiat registreerida haige labürindis.
BM-i kolmandas etapis kuulmislangus edeneb, kaotab oma kõikuva iseloomu, vastavalt tonaalsele läviväärtusele audiomeetria, tuvastatakse kõrgel kuulmiskahjustusel esineva neurosensoorse olemuse esinemine kõigil sagedustel, CVI kaob ja saate salvestada kuulmise vähenemise tervest küljest (joonis 4). USS-i tajumise künnised sageli suurenevad ja selle külgmised muutused muutuvad terveks pooleks. Dehüdratsioonikatsete läbiviimine ja ECOG ei ole piisavalt informatiivsed, kuna patsiendi kõrva kuulmiskaotus on suur, kuid võib näidata, kas teises kõrvas ei ole hüdroopseid muutusi. Vestibulaarse funktsiooni uurimisel ilmneb patsiendi labürindi sügav hüpofunktsioon, staatilise tasakaalu ja kõndimise rikkumine.


Joonis fig. 4. Tonaalne audiogramm BM-i kolmandas etapis (vasakpoolne kahjustus).

DIFERENTSIAALNE DIAGNOSTIKA
See viiakse läbi selliste patoloogiliste seisunditega, mis põhjustavad süsteemse peapöörituse:

  • Äge tserebrovaskulaarne õnnetus selgroo ja basiilse puudulikkuse korral, t
  • Migreen, varre aura,
  • Kasvajad silla väikese nurga all,
  • Pearinglus koos kolju traumaga,
  • Maze fistul
  • Vestibulaarne neuroniit,
  • Mitmekordne skleroos.

Lisaks tuleb meeles pidada, et teatud ravimirühmade (antihüpertensiivne, reumavastane, epilepsiavastane jne) kasutamisel võib tekkida pearinglus; kesknärvisüsteemi kahjustusega; kui ägeda mõõduka või kroonilise keskkõrvapõletiku komplikatsioon; otoskleroosiga; hüperventilatsiooni, samuti psühhogeensete häirete tõttu.

HOOLDUS
Kõiki BM-ga patsientide ravimeetodeid võib jagada kolme rühma:
1. uimastiravi:
- pearingluse leevendamine,
- ennetavad meetmed interkotaalsel perioodil;

2. kirurgiline ravi.

Haigla rünnaku lõpetamisel kasutatakse atropiini (1 ml 0,1% p-ra) ja platifilliini (1 ml 0,2% p / ra) intramuskulaarset manustamist, lisaks kasutatakse tsentraalselt toimivaid vestibulaarsete blokaatoreid. Vestibulaarse vertiigo puhul on efektiivsed ainult need H1-blokaatorid, mis tungivad aju-aju barjääri. Nende ravimite hulka kuuluvad dimenhüdrinaat (dramaatiline, 50-100 mg 2-3 korda päevas), difenhüdramiin (difenhüdramiin, 25-50 mg suu kaudu, 3-4 korda päevas või 10-50 mg intramuskulaarselt), meklosiin (bonin, 25-100 mg / päevas närimistablettide kujul). Mõningatel juhtudel on rahustite kasutamine õigustatud, näiteks lorasepaam (Lorafen), mis väikestes annustes (näiteks 0,5 mg 2 korda päevas) põhjustab harva narkootikumide sõltuvust ja seda võib kasutada sublingvaalselt (1 mg annusena) ägeda pearingluse korral. Diasepaam (Relanium) annuses 2 mg 2 korda päevas võib efektiivselt vähendada vestibulaarset pearinglust. Rahustite sümptomaatiline toime ägeda pearingluse korral on seotud üldise tegevusega, mille käigus väheneb vestibulaarsete tuumade võime labürindist impulsse analüüsida ja tõlgendada. On teatatud betahistiinvesinikkloriidi tõestatud efektiivsusest annuses 24 mg, 2 korda päevas ja rohkem, et leevendada peapööritust.

Ennetav ravi haiguse tekkimise vältimiseks. Keerulise ravi puhul on väga oluline patsiendi vastavus dieedile, mis võimaldab teil piirata soola ja vedeliku tarbimist. Lisaks tuleb konservatiivse ravi kompleks eraldi valida. Kompleksne ravi näeb ette ravimid, mis parandavad sisekõrva kapillaaride mikrotsirkulatsiooni ja läbilaskvust, mõnel juhul vähendavad nad pearingluse sagedust ja intensiivsust, vähendavad müra ja tinnitust ning parandavad kuulmist. Diureetikume määratakse ka näiteks mannitooliga 200-400 ml i / v tilguti nr 3, reogluman 200-400 ml i / v tilguti n.3, atsetasoolamiid annuses 250 mg 1-2 korda päevas 3-5 päeva jooksul. Laialdaselt kasutatud ravimid betahistiin. Lisaks kasutatakse kompleksses ravis venotoonilisi ja neuroplastilisust stimuleerivaid ravimeid (Ginkgo Biloba ekstraktpreparaadid).
Haiguse diagnoosimine ja korrapäraste keeruliste konservatiivsete meetmete läbiviimine BM varases staadiumis võib peatada haiguse sümptomite progresseerumise ja on efektiivne 70-80% patsientidest.

Kirurgiline ravi. Praegu toimub kirurgiline ravi ainult 5% -l BM patsientidest. Enamik spetsialiste järgib mitme ravikuuri (2-4) taktikat, mille ebaefektiivsus on soovitatav. Kirurgilist ravi vastavalt AAO-HNS kriteeriumidele soovitatakse koos konservatiivse ravi ebatõhususega 6 kuud. Soovitatavad on keemiline labürindektoomia, endolümfaatilise paari (EM) manööverdamine ja vestibulaarne neuroektoomia. Samal ajal on selle haigusega patsientide kirurgiliseks raviks palju meetodeid: tümpanoõõne närvide operatsioon; kõõluselihaste kõõluste ristumiskohas (tenotomia), EM-ekspositsioon ja manööverdamine, labürindiretseptorite selektiivne laserdegradatsioon, osaline labürindektoomia (või poolringikujulise kanali lagunemine), labürindektoomia ja neuroektoomia. BM-i patsientide kirurgilise ravi meetodi valimisel keskenduvad mõned autorid endolümfaatiliste hüdropside tõsidusele (st haiguse staadiumile), sisekõrva funktsionaalsele olekule ja kahjustuse olemusele (ühekülgne või kahepoolne). BM-i kirurgilise ravi ideaalseks tulemuseks on pearingluse leevendamine ja kuulmisfunktsiooni samaaegne säilitamine. Enamik neist järgib operatsiooni ulatuse järkjärgulist laiendamise taktikat, mille ebaefektiivsus ulatub kuulmis säästmisest kuni hävitamiseni. Protsessi ühepoolse iseloomuga on kõik meetmed suunatud patsiendi kõrva ravile. Mõned teadlased annavad tunnistust hilisemast osalemisest teise kõrva protsessis pärast BM-i ühepoolse vooluga operatsiooni. Kahjustuse kahepoolse olemuse tõttu järgivad paljud konservatiivset taktikat ja selle ebaefektiivsusega tehakse kirurgiline sekkumine selgema kliinilise pildi poolel.

Keemiline labürindi on lihtne tehnika, kuid võimeline vähendama pearinglust 85-95% patsientidest, kellel on 60–85% kuulmiskaitse ja 30% müra vähendamine. Gentamütsiin kui ravim, millel on maksimaalne vestibulotoksilisus ja minimaalne oto-ja nefrotoksilisus, tümpanilisesse õõnsusse viidud, pärsib labürindi tagaosa funktsiooni, sõltumata BM arengu patogeneesist. Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et 30 minutit pärast 0,5 ml (40 mg / ml) või 0,1 ml Gelfoami käsnale manustamist otse ümmarguse akna membraani külgsuunas poolringikujulise kanali labürindi vedelikus, on selle maksimaalne kontsentratsioon 16 mg / l, 10 päeva pärast seda ei avastata. Need andmed gentamütsiini imendumise kineetika kohta labürindi vedelikus määrasid selle sisestamise intervalli 7 päeva. Samal ajal on võimatu mitte arvestada ravimi kiiret imendumist süsteemsesse vereringesse ja patsientide individuaalset tundlikkust, mis võib olla põhjuseks süsteemsele ja ototoksilisele toimele vastupidises kõrvas. Need uuringud võimaldasid meil valida optimaalse annuse gentamütsiini ja manustamisskeemi, nimelt 12 mg iga kolme süsti kohta ravikuuri kohta. Praegu peetakse seda raviskeemi koos gentamütsiiniga kõige tõhusamaks pearingluse tõrjeks ja see annab parima tulemuse kuulmise säilitamiseks võrreldes teiste režiimidega. Sama skeemi kasutatakse ka korduva pearingluse korral pärast EM manööverdamist. Ravi katkestamise kriteeriumid on: sisekõrva vastus ravile: pearinglus, värisemine, kõrvamüra; pearingluse leevendamine; hüpo-, areflexia olemasolu vastavalt kalorite testile. Mõned autorid pakuvad välja gentamütsiini, kasutades mikrokateetrit, mis on paigaldatud otseselt aknalauale, ja spetsiaalne pump, mis pumpab ravimit 1 tund. See meetod peatab pearingluse 92,6–95% ja vähendab kõrva 65–86% müra, säilitades kuulmise 77% -l madalama ravimiannusega patsientidest (5–10 mg).

Erinevate meetodite ja ravi katkestamise erinevate kriteeriumide puhul erineb intratrapanaalselt manustatud gentamütsiini koguannus suuresti: 0,24 kuni 720 mg. Meetodi eelised on selle madal invasiivsus, kõrge efektiivsus ja madalad kulud. Minusidest tuleb märkida, et kuulmisega seotud võimalikud toksilisused ei ole alati prognoositavad, võimalik allergiline reaktsioon.
BM-i kulgemise hõlbustamiseks on olemas teave stapediuslihase kõõluste ja lihaste pingutamise mõju kohta. Kõrva kõrva lihaste tenotoomia (kõõluse dissektsioon) kõrvaldab refleksi kokkutõmbumise, mis võimaldab kuulmisosakeste ahelal vabamalt kõikuda ja vähendab seega labürindi hüdropside süvenemist. Kuid teadlased ei suutnud tuvastada tenotoomia täiendavaid eeliseid võrreldes ainult gentamütsiini intratrapanaalselt manustamisega BM-i patsientidel.
Lühiajalise efektiivsuse tõttu BM-s toimuvad tümpoon-õõne närvid (chordoplexectomy) operatsioone praegu välismaal ei teostata. Kodusisesed autorid soovitavad patsientidel teostada operatsioone tümpanilise õõnsuse närvidel ainult BM-i I või II staadiumis, kui neil on selge kuulmise ja tinnituse kõikumine. Operatsioon peatab afferentsed impulsid sensoorsele tuumale, mis on funktsionaalselt seotud vestibulaarsete tuumadega, mis aitab kaasa vestibulaarsete häirete kadumisele patsientidel. Venemaal tegid neid operatsioone paljud autorid nii klassikalises versioonis kui ka laseriga. Pärast chordoplexectomiat täheldati positiivset tulemust 72,8% -l, millest peapööritusrünnakud lõpetati - 26%, sageduse ja intensiivsuse vähenemine - 46,8%, kuid viie aasta pärast oli 15,6% rünnakute kordumine. Müra kadumine või vähenemine toimus esimese kahe aasta jooksul pärast operatsiooni 46,8% ja kuulmist stabiliseerides 50% patsientidest, kellel oli enne operatsiooni kuulmise kõikumine. Parimad tulemused saadi selle kirurgilise ravi meetodi kombineerimisel BM-i patsientide konservatiivse raviga. Siiski täheldatakse positiivset mõju peapööritusele ja subjektiivsele kõrva mürale ainult esimese paari aasta jooksul pärast operatsiooni.

EM tõhusam ja ohutum sekkumine on EM kokkupuude (manööverdamine). Sellise sekkumise eesmärk on endolümfaatilise rõhu vähendamine, peamised EM-tüüpi operatsioonid on drenaaži dekompressioon ja hävitamine (dissektsioon). Paljud arstid usuvad, et EM-i äravool on soovitatav läbi viia BM teise etapi ajal, kui patsientidel on püsivad, kuid siiski pöörduvad endolümfaatilised hüdropsid. Kui hüdrops puudub või kui sisemise kõrva endolümfaatilises ruumis rehüdratatsioonikiirus on aeglustunud, siis EM-i äravoolu ajal on endolümfaatiline süsteem ülekoormatud, mille tulemuseks on kuulmislävede märkimisväärne suurenemine, sageli sotsiaalselt sobimatule tasemele. Seetõttu on BM esimese etapi ajal, kui endolümfaatilised hüdropsid veel püsivad, on paljude arstide sõnul operatsioon vastunäidustatud.
Dekompressioonitoimingute populaarsus endolümfaatilisel kottil on tingitud asjaolust, et nad ei näe mitte ainult võimalust kõrvaldada endolümfaatiliste hüdropside poolt põhjustatud vestibulaarne düsfunktsioon, vaid ka võimalus vältida progressiivset kuulmiskaotust. BM-i patsientidel on operatsiooni erinevaid variante kasutavad kirurgid samad positiivsed tulemused: 75–97% patsientidest täheldatakse peapööritusrünnakute lõpetamist või märkimisväärset vähenemist, kuulmise paranemist 10-30%, subjektiivse kõrva müra kadumist või olulist vähenemist - 40-st. -60%. Korduv EM manööverdamine (pärast 20 kuud) võimaldas kontrollida pearinglust 62% patsientidest ja vähendada pearingluse sagedust ja intensiivsust 14% -l. Üks peapöörituse kordumise põhjuseid on osteogenees EM-i piirkonnas, mille tulemusena paranes töömeetod, nimelt luukoe eemaldamine selles piirkonnas. Tulemuste statistiline analüüs ei näidanud siiski olulist erinevust nende kahe protseduuri vahel, mis kinnitab arvamust teiste BM esinemise põhjuste kohta mitte ainult EM-düsfunktsiooni tõttu. Mõned teadlased, eesmärgiga viivitamatult taastada patsiendid pärast operatsiooni, viiakse steroidid EM luumenisse, et leevendada vestibulaarseid sümptomeid, teised - mitomütsiin C, millel on antiproliferatiivne toime, et vältida armistumist selles valdkonnas.
Huvitaval kombel saadi platseeboravi (lihtsa mastoidektoomia) korral positiivseid tulemusi nii vestibulaarsete kui ka kuulmisnähtude puhul patsientidel, kellel oli BM-i, kusjuures jälgimisperioodid olid kuni 3 aastat. Selle meetodi negatiivsed aspektid on suur operatsioonimaht ja raskused EM-ga patsientide 20–50% avastamisel, kuna selle suuruse ja asukoha kohta on erinevaid võimalusi. Lisaks leitakse ajalise luu püramiidi CT andmete põhjal BM-i patsientide sklerootilist tüüpi 78% juhtudest, samas kui tervetel isikutel - 43%, ei tuvastatud endolümfaatilist kanalit 26-65% -l juhtudest ja 9-43% -l on niitvorm. see tekitab kahtlusi selle tehnika tõhususe suhtes. Lisaks ei leia mõned teadlased endolümfaatilise, utriculaarse, sakulaarse ja kanalisatsiooni taasühinemise sagedust tervetel ja haigetel BM-idel. Kuid see operatsioon on alternatiiv vestibulaarsele neuroektoomiale ja labürindektoomiale, mida kasutatakse esmase ja kordusoperatsiooni ebaefektiivsuse korral.

Külgmise poolringikujulise kanali (PC) ampullaretseptori selektiivset laserväljutust (LDL), kasutades impulss-neodüüm-opto-kvantgeneraatorit "Labyrinth" (λ - 1060 nm, impulsi t - 2-3 ms, impulsi energiat - kuni 8-10 J) kasutatakse patsientidel BM alates 1976. aastast ja on tõhus sisemine areng. Operatsiooni ainuõigus seisneb lasersüsteemi projekteerimises. Tehnoloogia eeliseks on operatsiooni väike maht, olenemata haiguse staadiumist, 95% -l patsientidest peapööritusrünnakute intensiivsuse peatamisel või vähendamisel, mis tuleneb hallatava kõrva vestibulaarse funktsiooni inhibeerimisest ja sellele järgnenud vestibulaarsete häirete keskmisest kompenseerimisest, mida täheldatakse 6 kuu pärast. Operatsioon viiakse läbi antromastoidotoomia abil ja laserimpulsse rakendatakse külgmise arvuti seinale retseptorkupi suunas nii kuulmisega kui ilma (PC luumeni avamine luu juhtivuskünnistel (KP) enne operatsiooni> 50 dB) (joonis 2). See operatsioon oli tõhus ka pärast EM ebaõnnestunud äravoolu. PC-luumeni avamise meetod viiakse läbi haiguse 3. etapis, kui ilmuvad Tumarkini kriisid, otoliitsed häired ja healoomuline paroksüsmaalne positsiooniline pearinglus (DPPT).
On teavet kolme autokokiga PC-ga oklusiooni edukast kliinilisest rakendamisest raskekujulise pearingluse ravis BM-i patsientidel analoogselt tagumisele PC-le, mis on argoon- või CO2-laseriga DPPG-ga patsientidel. Operatsiooni efektiivsus põhineb vedeliku liikumise lõpetamisel PC-s ja kupulaarsete retseptorite stimuleerimisel, mis vähendab oluliselt pearingluse rünnakute võimalust. Kõigi jälgitavate patsientide puhul oli kuni 5 aasta jooksul pearinglus lõppenud, kuulmisfunktsiooni säilitamine. Me ei saa kahtluse alla seada uuringu usaldusväärsust, kuid on teada, et selle haiguse perilümfaatilise ruumi dissektsioonimine isegi siis, kui see on kaugel kaelast (poolringikujulised kanalid), toob kaasa täieliku kurtuse tekkimise õhukeste membraanide purunemise tõttu sisekõrvas. selle haiguse endolümfaatiliste hüdropside ja labürindi vedelike segunemise tõttu.
Mikrokirurgia arenguga on suurenenud huvi vestibulaarse neuroektoomia vastu, mis toimub läbi tagumise (subokultatiivse ja retrosigmoidse ligipääsu) ja keskmise (transtemporal ja translabyrinth) kraniaalse fossa. Vestibulaarset neuroektomiat koos ekstraleeriva ligipääsuga näidatakse noortele patsientidele ja see annab ligikaudu samad tulemused: peapöörituse katkestamine või vähendamine 90-94%; kuulmiskaotus 20 dB või rohkem 20-51%, kuulmise säilitamine preoperatiivsel tasemel 40-93% patsientidest. Samas kaob 33% patsientidest kõrvamüra. Tehnoloogia puudused on sekkumise tehniline keerukus ja tekkinud tüsistused: kurtus (4%), näonärvi parees (3-5%), vestibulaarse funktsiooni mittetäielik keskne kompenseerimine (20% eakatest). Patsientidel, kellel esineb talumatu kõrvamüra, kuulmisnärv ja mõnikord lõikub vahepeale üheaegselt. Transdernaalse ristumiskohas vestibulaarse närvi puhul täheldati peapöörituse lõpetamist 89%, müra vähenemisega - 67% kuulmisfunktsiooni kadumisega. See operatsioon on paremaks labürintektoomiaks, sest see tagab labürindi täieliku denervatsiooni. Tuleb rõhutada, et vestibulaarse neurektoomia toimimine isegi Scarpa ganglioni eemaldamisega (vahepealse närvi ja mõnikord olivochochleari kimbu ristumiskohaga) ei ravi BM-i ravida, vaid vabastab patsiendid ainult tugeva peapöörituse eest.
Konservatiivse ravi, EM-operatsiooni ja vestibulaarse neuroektoomia efektiivsuse võrdlemisel pearingluse kõrvaldamisel 2-10 aastat täheldati viimase (kuni 96%) eelist konservatiivse ravi (57-80%) ja EM-operatsiooni (40-63%) vahel. EM-i operatsioonide jälgimise tulemusena ei leia teadlased korrelatsiooni vertiigo kontrolli ja vestibulaarse funktsiooni ning labürindi hüdropside vahel. Kuid 30% -l on endiselt tasakaaluhäireid isegi pärast vestibulaarset neuroektomiat.
BM-i patsientidel kasutatakse labürindi hävitavaid toiminguid juhul, kui konservatiivne ravi ja muud kirurgilised sekkumised on ebaõnnestunud - tõsine pearingluse hoogu jätkub ja kuulmisfunktsioon on peaaegu puudu. Neid toiminguid teostatakse peamiselt ühepoolse vooluga ja kolme etapiga. Samal ajal on kõige keerulisemad ja ohtlikumad sekkumised labürindi hävitamine. Koos peapöörituse lõpetamisega ja kuulmise täieliku kadumisega võivad nad olla keerulised näo närvi, vedeliku ja mädane meningiidi paralüüs (parees).

Labürintektoomia viiakse läbi transmeataalse, omaloomse või BTE meetodiga. Pärast labürindi avamist, perilümfi ja eesruumi neuroepitheliumi eemaldamist süstiti sellele ototoksiline antibiootikum (streptomütsiin, gentamütsiin), soolakristallid või 96% alkoholi lahus. Peapööritus ja kuulmisfunktsioon pärast labürindektoomiat kaovad 97% -l BM-i patsientidest. Patsiendi ebastabiilsuse tagajärjel kaotatud vestibulaarseadme funktsioonide tsentraalne kompenseerimine, kõndimine kõndides toimub 2-4 kuu jooksul, vestibulaarsete seadmete peenemad funktsioonid taastatakse 4 aastaks. On täheldatud, et vanemate inimeste puhul kestab keskse hüvitamise protsess kauem kui noortel. Samas on paljud autorid täheldanud 10–70% patsientidest pärast operatsiooni pikad koordineerivad häired, mis takistavad tasakaalufunktsiooni keskmist kompenseerimist.

JÄRELDUS

Seega on siiani ebapiisavalt uuritud Meniere tõve etioloogiat ja patogeneesi, mistõttu pole veel võimalik leida 100% tõhusat konservatiivse ravi algoritmi ja kõige edukamad kirurgilise ravi meetodid on suunatud patsiendi labürindi deaferentsusele. Patsiendid vajavad pidevat jälgimist ja konservatiivse ravi efektiivsuse jälgimist, jälgimine viiakse läbi vähemalt 1 kord aastas ja selle sagedus sõltub sümptomite tõsidusest. Kõigi konservatiivsete ravimite ebatõhususe tõttu on soovitatav pearingluse suurenenud ja süvenenud sümptomid, kuid sotsiaalselt olulise kuulmise säilitamine, kirurgiline ravi kuulmiskahjustusega, nagu näiteks endolümfaatilise paari lõikamine või labürindi selektiivne laser hävitamine, kusjuures need meetodid ei ole tõhusad või puuduvad sotsiaalselt olulised kuulamised mõjutatud poolel valikumeetodid on keemilise labürindi abil aminoglükosiididega, kirurgilise labürindi või vestibulaarne neuroektoomia.