Teema: krooniline lümfoidne ja müeloidne leukeemia;

Loengute arv 18.

Koolitus.

Patsiente tuleb selgitada, et krooniline gastriit on haigus, mis nõuab aktiivset ravi ägenemise ja mitte-ravitoimingute ajal saavutatud remissiooni säilitamiseks.

Kroonilise gastriidi ägenemise ajal on vaja järgida dieeti, välja arvatud suitsutatud, vürtsikas, praetud toit, marinaadid, seened, individuaalselt halvasti talutavad toidud (piim, hapukoor, teatud liiki mahlad), pirukad, pannkoogid.

Stabiliseerimisel eemaldatakse ranged toitumispiirangud, kuid jäme, rasvaste toitude ja individuaalselt talumatute toiduainete kasutamine on välistatud. Kõrge mao sekretsiooniga, säästva toitumisega ilma sokogonnyh tooteid (rikas puljongid jne).

Madala sekretsiooniga - dieet, välja arvatud värskest tainast, värskest leibast, kapsast, viinamarjadest valmistatud tooted.

Esmane: tervislik eluviis, eksogeensete ja endogeensete riskitegurite tuvastamine ja korrigeerimine, tasakaalustatud toitumine. Sekundaarne: toitumine, halbade harjumuste kõrvaldamine, ennetav ravi kaks korda aastas kevadel ja sügisel, võttes arvesse mao happet moodustavat funktsiooni. Kroonilise gastriidiga patsiendid, kellel on sekretoorse puudulikkusega patsiendid, on riskigrupina maovähi võimaliku arengu tõttu.

Krooniline leukeemia: sagedamini on krooniline müeloidne leukeemia, lümfotsüütiline leukeemia, müeloom, erütremia, harvem - krooniline monotsüütne leukeemia, kroonilise tüpi tüüpi krooniline leukeemia jne.

Võimalik etioloogilised tegurid, nagu ägeda leukeemia korral, on kroonilised: ioniseeriv kiirgus, viirused, eksogeensed kemikaalid, immuunpuudulikkus, pärilikud eelsoodumus.

Kroonilise müeloidse leukeemia korral Kasvaja protsess mõjutab luuüdi granulotsüüte, trombotsüütide ja erütrotsüütide idusid. Kasvaja esivanem on müelopoeesi eellasrakk. Protsess võib levida maksa, põrna ja terminaalses staadiumis igasuguse koe kahjustumise, kus esineb tserebraalse hematopoeesi fookuseid. Kroonilise müeloidse leukeemia põhjus - kromosoomi ebanormaalsus (Philadelphia kromosoomi esinemine kasvajarakkudes). Philadelphia kromosoom on ühe geeni ülekandmine kromosoomi 9 normaalsest asendist kromosoomi 22 uude kohta.

Kliinik

Kroonilise müeloidse leukeemia kliinilises kulgudes eristatakse alg-, arenenud ja terminaalset etappi.

Esialgne etapp vere uurimisel juhuslikult avastatud, kaebusi ei ole.

Üksikasjalik etapp: nõrkus, väsimus, higistamine, halb söögiisu, kehakaalu langus, palavik subfebrilisele arvule, suurenenud põrna tõttu vasakpoolses hüpokondriumis esinev raskus, samuti võib maksa suurendada. Rakendatud etapp võib kesta keskmiselt 4 aastat. Õige ravi korral jääb patsientide seisund rahuldavaks, nad suudavad töötada, nad viivad normaalse elu ambulatoorse jälgimise ja raviga.

Terminal omandab pahaloomulise kasvaja tunnused: kõrge palavik, kiire progresseeruv ammendumine, luude valu, tugev nõrkus, põrna kiire suurenemine, maks, põrn muutub tihedaks, hõivab kogu kõhuõõne vasaku poole, põhjustab kapsli laienemist, pidevat valu, lümfisõlmed võivad suureneda. Seda etappi iseloomustab normaalsete hematopoeetiliste idude mahasurumise tunnuste ilmumine ja kiire suurenemine - aneemia, trombotsütopeenia, mida raskendab hemorraagiline sündroom, granulotsütopeenia, nakkuse poolt põhjustatud komplikatsioonid, limaskesta nekroos. Lõppstaadiumis kroonilise müeloidse leukeemia kõige olulisem märk on blastne kriis - luuüdis ja veres sisalduvate löökrakkude sisalduse suurenemine. Samal ajal progresseerub kahheksia, maksa ja põrna südameinfarkt esineb, palavik muutub kõrgeks ja püsivaks, intensiivistuvad luu valud, naha- ja lümfisõlmedes kasvavad tihedad sarkoomikeskused. Patsientide oodatav eluiga lõppetapis ei ületa sageli 6-12 kuud.

Objektiivne uurimine võib määrata maksa, põrna, lümfisõlmede seisundi. Naha infiltratsiooniga kaasneb selle tihendamine, punetus.

Diagnostika See viiakse läbi vastavalt vere ja ahtri punktsioonide üldanalüüsile.

Üldine vereanalüüs: "motiveerimata" neutrofiilne leukotsütoos (15 - 20 · 10 9 /l) valemiga müelotsüütidele ja promüelotsüütidele, mida nimetatakse leukemoidreaktsiooniks (erinevalt akuutsest leukeemiast, puudub leukeemiline ebaõnnestumine), basofiilide ja eosinofiilide suurenemine, hiljem hüperleukotsütoos kuni 300-500-800 x 10 9 /l terava nihkega vasakule. Terminaalses staadiumis väljendub aneemia ja trombotsütopeenia ning plahvatusrakkude välimus näitab lõhkekriisi.

Luuüdi trefiinis (müelogramm) - Granulotsüütide idu noorendamine - müeloblastide ilmumine üle 25-30%, teiste rakkude rakkude osakaalu vähenemine.

Ravi.

Raviskeem sõltub patsiendi seisundi tõsidusest, toitumine peaks olema kangendatud, kõrge kalorsusega.

Kirjeldatakse tsütostaatikume: mielosan, müelobromool, hüdroksüüluurea. Kui protsess viiakse terminaalsesse staadiumisse, kus kasutatakse plahvatuse kriise, kasutatakse tsütostaatiliste ravimite kombinatsioone, mida tavaliselt kasutatakse ägeda leukeemia raviks: vinkristiin, prednisoloon, VAMP skeem, tsütosaar. Võib läbi viia vereülekandeid erütrotsüütide massist, trombotsüütidest, põletikuvastasest ja üldisest tugevdavast ravist. Olulise splenomegaaliaga võib läbi viia põrna kiiritus ja splenektoomia. Hüperleukotsütoosi kasutamisel on leukotsütoperees leukeemiarakkude arvu vähenemine (meetod põhineb leukeemiarakkude massi erinevusel teiste rakkude suhtes, erütrotsüüdid ja plasm tagastatakse patsiendile). Mõnel juhul kasutati luuüdi siirdamist. Füsioteraapia ja insolatsioon on vastunäidustatud.

Krooniline lümfotsüütiline leukeemia - lümfoidkoe kahjustus luuüdi, lümfisõlmede, maksa ja põrna lümfoidse proliferatsiooniga. Kasvaja substraat on küps T-ja B-lümfotsüüdid (98% mõjutab B-lümfotsüüte). Defektsed B-lümfotsüüdid ei ole võimelised antikeha tootma, mis viib immunoglobuliinide tootmise puudumiseni ja nõrgenenud immuunsuse, autoimmuunsete konfliktide ja nakkuslike tüsistuste tekkeni. Defektsetel lümfotsüütidel on pikk elutsükkel, akumuleeruvad parenhüümorganites, põhjustades pahaloomulisi kasvajaid, nakkuslikke tüsistusi, põhjustades hemolüütilist aneemiat, trombotsütopeeniat.

Meestel esineb 2 korda sagedamini, eriti pärast 50 aastat.

Kliinik

Jaotage haiguse esialgsed, arenenud ja lõpp-etapid.

Esialgne etapp. Haiguse algust on sageli võimatu kindlaks teha: täieliku tervise ja patsiendi ebameeldivate subjektiivsete tundete puudumise tõttu veres leitakse veres väike, kuid järk-järgult suurenev lümfotsütoos. Haiguse iseloomulik sümptom on lümfisõlmede suurenemine. Mõnikord tuvastatakse nende suurenemine samaaegselt muutustega veres, mõnikord hiljem.

Sisse arenenud etapis joobeseisundi sümptomid - üldine nõrkus, väsimus, higistamine, madala palavikuga palavik, väljaheide muutub ebastabiilne, tekib sügelus, veritsus, urtikaaria. Sageli kaasneb sellega gamma-globuliinide üldise taseme langus, mis ilmneb sagedaste nakkuslike tüsistuste, eriti kopsupõletiku poolt. Tsütopeeniad arenevad - aneemia ja trombotsütopeenia. See tüsistus võib olla seotud erütrotsüütide ja trombotsüütide vastaste autoantikehade ilmumisega või nende eelkäijatega. Maks ja põrn on suurenenud, tihedad, kuid mitte nii suured kui müeloidse leukeemia korral. Lümfisõlmedes on üldine suurenemine. See laine sarnane kursus kestab kuni 10 aastat või rohkem.

Sisse terminali etapp kõik ülaltoodud sümptomid on oluliselt paranenud. On tõsiseid joobeseisundeid, patsiendid on kahheksiin, häiritud funktsioonidega sisekehades ilmnevad märgatavad düstroofilised muutused (südame-, neerupuudulikkus), täheldatakse tõsiseid hemorraagilise sündroomi vorme. Surm esineb kahheksia, nakkuslike tüsistuste, aneemia, vähi (naha, mao, kopsude) tõttu.

Diagnoos

Patsiendi objektiivne uurimine näitas lümfisõlmede suurenemist. Enamasti algab see ühest või mitmest rühmast ja laieneb seejärel ülejäänud osale. Lümfisõlmede palpeerimisel elastne-testovaty konsistents, mis ei ole joodetud üksteise ja nahaga, valutu. Maks ja põrn laienevad, tihedad.

Üldine vereanalüüs. Veres kiirendatud ESR, leukotsütoos, lümfotsüütide, isoleeritud prolümfotsüütide, haruldaste lümfoblastide arvu suurenemine; Sageli võib täheldada kroonilisele lümfotsüütilisele leukeemiale iseloomulikke nn Humprechti varjundeid - hävitada lümfotsüütide tuuma mustri valmistamise ajal. Haiguse kaugelearenenud staadiumis võib trombotsüütide ja erütrotsüütide sisaldus paljude aastate jooksul püsida normaalsel tasemel, hiljem tekib aneemia ja trombotsütopeenia.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemiaga luuüdis leitakse suur osa lümfoidseid rakke, granulotsüütide ja erütrotsüütide mikroobide rakuliste elementide arv on normiga võrreldes vähenenud.

Ravi.

Režiim õrn, va vaimne ja füüsiline ülekoormus. Kõrge kalorsusega toitumine, kangendatud. On vaja vältida insolatsiooni, hüpotermiat, liigset tööd ja ravi füsioterapeutiliste meetoditega, tugevdada immuunsüsteemi (tümaliin, levamisool), võtta multivitamiinikomplekse, lõpetada täielikult suitsetamine ja alkohol.

Krooniline lümfotsüütiline leukeemia on teiste leukeemiatega võrreldes soodsam ja algfaasis ei vaja intensiivset ravi. Üldise seisundi halvenemise ja haiguse progresseerumise tõttu määratakse tsütostaatikumid: leukeraan, degranool, tsüklofosfamiid, klorbutiin. Rasketel juhtudel nimetatakse glükokortikosteroidid. Nakkuslike tüsistuste korral määratakse antibiootikumid ja gamma-globuliinid. Ekstrakorporaalsetest meetoditest kasutatakse leukotsütopereesi - leukeemiliste vererakkude eemaldamist. Aneemia ja trombotsütopeenia korral on vajalik vereülekanne (punaste vereliblede ülekanne ja trombotsüütide mass). Raske splenomegaalia korral viiakse läbi autoimmuunsed konfliktid, põrna eemaldamine ja kiiritusravi.

Leukeemia hooldamine.

Õde näeb ette: arsti motoorse režiimi ja dieedi täitmist; ventileerimine, kvartsimine, märgpuhastus koos kastiga kambrite desinfitseerimisega vestibüüliga, kus õde vahetab enne kasti sisenemist hommikumantli ja kingad. Annab steriilsete aluspesu muutmise, arsti määramise, ravimeid kasutavate patsientide ja nende kõrvaltoimete kontrolli, vererõhu, NPV, pulsi, kehakaalu ja igapäevase diureesi kontrolli, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute ettevalmistamise (aju punktsioon), patsiendi ettevalmistamise vereülekanne, osalemine selle rakendamises. Terminali hooldus on eriti oluline (tõsise haigusega patsientide eest hoolitsemine: patsientide toitmine, füsioloogiliste funktsioonide abistamine, rõhuhaiguste ennetamine, naha- ja suuhooldus, keha eluliste funktsioonide jälgimine ja kontroll). Õde peab vastama deontoloogia nõuetele ja toetama patsienti psühholoogiliselt ravi ajal. Õde planeerib ja õpetab sugulasi liikumisharjumuste, toitumise, nahahoolduse ja muude oskuste reeglitest.

Veritsuse ja õe taktika sümptomid.

Patsientide kaebused: Üldine nõrkus, tinnitus. Higistamine Chilliness. Iiveldus Janu. Pearinglus. Hemoptüüs kopsu hemorraagias. Melena - seedetrakti verejooksuga.

Kontrolliandmed: Halb nahk ja limaskestad. Tahhükardia. Vähenenud vererõhk.

Nurse taktika:

Ø Helistage arstile.

Ø Asetage patsient horisontaalasendisse.

Ø Tagage värske õhk.

Ø Kanna hapnikku sisse.

Valmistuge arsti saabumiseks:

Hemostaatikumid: vikasool 1 ml ampullides, aminokaprooshape viaalides, etamzilaat (ditsinoon) - 2 ml ampullid, 10 ml kaltsiumkloriidi - 10 ml ampullid, plasma asendavad lahused - polüglukiin jne.

Täpsed meetmed profülaktika leukeemia ei ole arenenud ebapiisavalt uuritud etioloogia tõttu. Sekundaarne profülaktika hõlmab patsiendi jälgimist elukohas ja hematoloogi, jälgides igakuiselt vereseisundit säilitusravi korrigeerimiseks ja komplikatsioonide õigeaegseks raviks.

Müeloidne leukeemia (müeloidne leukeemia)

Müeloidne leukeemia või müeloidne leukeemia on hematopoeetilise süsteemi ohtlik vähk, mis mõjutab luuüdi tüvirakke. Inimestel nimetatakse leukeemiat sageli leukeemiaks. Selle tulemusena lakkavad nad täielikult oma ülesannete täitmisest ja hakkavad kiiresti paljunema.

Inimese luuüdis toodetakse trombotsüüte, leukotsüüte ja punaseid vereliblesid. Kui patsiendil on diagnoositud müeloidne leukeemia, siis hakkavad patoloogiliselt muutunud ebaküpsed rakud, mida nimetatakse meditsiinilisteks blastideks, küpsema ja veres kiiresti paljunema. Nad blokeerivad täielikult normaalsete ja tervete vererakkude kasvu. Teatud aja möödudes peatub luuüdi kasv täielikult ja need patoloogilised rakud jõuavad veresoonte kaudu kõikidesse elunditesse.

Müeloidse leukeemia algstaadiumis suureneb vereringes küpsete valgeliblede arv märkimisväärselt (kuni 20 000 mikrogrammi). Järk-järgult suureneb nende tase kaks või enam korda ja jõuab 400 000 mcg-ni. Ka selle haiguse korral suureneb basofiilide tase veres, mis näitab müeloidse leukeemia rasket kulgu.

Põhjused

Ägeda ja kroonilise müeloidse leukeemia etioloogia ei ole veel täielikult teada. Kuid kogu maailma teadlased püüavad selle probleemi lahendada, nii et tulevikus on võimalik ennetada patoloogia arengut.

Ägeda ja kroonilise müeloidse leukeemia võimalikud põhjused:

  • patoloogiline muutus tüviraku struktuuris, mis hakkab muteeruma ja seejärel looma sama. Meditsiinis nimetatakse neid patoloogilisteks kloonideks. Järk-järgult hakkavad need rakud elundite ja süsteemide alla. Neid ei ole võimalik tsütotoksiliste ravimitega kõrvaldada;
  • kokkupuude kahjulike kemikaalidega;
  • mõju inimese keha ioniseerivale kiirgusele. Mõningates kliinilistes olukordades võib eelmise kiiritusravi tagajärjel tekkida müeloidne leukeemia teise vähi raviks (efektiivne meetod kasvajate raviks);
  • tsütotoksiliste vähivastaste ravimite, samuti mõnede kemoterapeutiliste ainete (tavaliselt kasvaja-sarnaste haiguste ravi) pikaajalist kasutamist. Nende ravimite hulka kuuluvad Laykaran, tsüklofosfamiid, Sarkozolit jt;
  • aromaatsete süsivesinike negatiivsed mõjud;
  • Downi sündroom;
  • mõned viirushaigused.

Akuutse ja kroonilise müeloidse leukeemia arengu etioloogiat uuritakse siiani.

Riskitegurid

  • kiirguse mõju inimese kehale;
  • patsiendi vanus;
  • põrandale

Müeloidne leukeemia meditsiinis on jagatud kahte tüüpi:

  • krooniline müeloidne leukeemia (kõige levinum vorm);
  • äge müeloidne leukeemia.

Äge müeloidne leukeemia

Akuutne müeloidne leukeemia on verehaigus, mille korral esineb kontrollimatu leukotsüütide paljunemine. Täisrakud asendatakse leukeemiliste rakkudega. Patoloogia on kiire ja ilma piisava ravita võib inimene mõne kuu pärast surra. Patsiendi eluiga sõltub sellest, millises staadiumis patoloogiline protsess tuvastatakse. Seetõttu on müeloidse leukeemia esimeste sümptomite esinemisel oluline pöörduda kvalifitseeritud spetsialisti poole, kes viib läbi diagnoosi (kõige informatiivsem on vereanalüüs), kinnitada või keelata diagnoos. Äge müeloidne leukeemia mõjutab erinevaid vanuserühmi, kuid kõige sagedamini mõjutab see üle 40-aastaseid inimesi.

Ägeda vormi sümptomid

Haiguse sümptomid ilmuvad reeglina peaaegu kohe. Väga harvadel kliinilistes olukordades halveneb patsiendi seisund järk-järgult.

  • ninaverejooks;
  • hematoomid, mis moodustuvad kogu keha pinnale (üks olulisemaid sümptomeid patoloogia diagnoosimiseks);
  • hüperplastiline gingiviit;
  • öine higistamine;
  • ossalgia;
  • isegi kerge füüsilise pingutuse korral on õhupuudus;
  • isik haigestub sageli nakkushaigustega;
  • kahvatu nahk, mis näitab vere rikkumist (see sümptom on üks esimesi);
  • patsiendi kehakaal väheneb järk-järgult;
  • petehiaalne purse on paiknenud nahal;
  • temperatuur tõuseb subfebrilisele tasemele.

Kui üks või mitu nendest sümptomitest esinevad, on soovitatav võimalikult kiiresti külastada meditsiiniasutust. On oluline meeles pidada, et haiguse prognoos ja patsiendi eluiga, kellele see ilmnes, sõltub suuresti õigeaegsest diagnoosimisest ja ravist.

Krooniline müeloidne leukeemia

Krooniline müeloidne leukeemia on pahaloomuline haigus, mis mõjutab ainult hematopoeetilisi tüvirakke. Geenmutatsioonid esinevad ebaküpsetes müeloidrakkudes, mis omakorda toodavad punaseid vereliblesid, trombotsüüte ja peaaegu kõiki valgeliblede liike. Selle tulemusena moodustub kehas ebanormaalne GCR-ABL-geen, mis on äärmiselt ohtlik. See ründab terveid vererakke ja muudab need leukeemiaks. Nende paiknemise koht on luuüdi. Sealt levisid nad verevooluga kogu kehas ja nakatasid elutähtsad organid. Krooniline müeloidne leukeemia ei arene kiiresti, seda iseloomustab pikk ja mõõdetud vool. Kuid peamine oht on see, et ilma korraliku ravita võib tekkida äge müeloidne leukeemia, mis mõne kuu pärast võib inimese tappa.

Haigus mõjutab enamikus kliinilistes olukordades inimesi erinevatest vanuserühmadest. Lastel esineb see siiski juhuslikult (esinemissagedus on väga harv).

Krooniline müeloidne leukeemia esineb mitmel etapil:

  • krooniline. Leukotsütoos suureneb järk-järgult (seda saab määrata vereanalüüsiga). Koos sellega suureneb granulotsüütide, vereliistakute tase. Samuti areneb splenomegaalia. Esialgu võib haigus olla asümptomaatiline. Hiljem ilmneb patsiendil väsimus, higistamine, raskuse tunne vasaku serva all, mida põhjustab põrna suurenemine. Reeglina pöördub patsient spetsialisti poole alles pärast seda, kui tal on väikese koormuse, söömise järel epigastriumi raskuse tõttu hingeldus. Kui praegu viiakse läbi röntgenuuring, näitab pilt selgelt, et diafragma kuppel tõstetakse ülespoole, vasak kops lükatakse kõrvale ja osaliselt kokkusurutud ning kõht on ka põrna tohutu suuruse tõttu pigistatud. Selle haiguse kõige kohutavam komplikatsioon on põrna infarkt. Sümptomid - valu vasakul ribi all, kiirgades seljale, palavik, organismi üldine joobeseisund. Sel ajal on põrnaga palpatsiooni puhul väga valus. Vere viskoossus suureneb, mis põhjustab maksa eksklusiivset kahjustust;
  • kiirenduse etapp. Selles staadiumis praktiliselt ei avaldu krooniline müeloidne leukeemia või selle sümptomid on vähesel määral väljendunud. Patsiendi seisund on stabiilne, mõnikord suureneb kehatemperatuur. Mees väsib kiiresti. Valged vereliblede tase kasvab, samuti suurenevad metamüelotsüüdid ja müelotsüüdid. Kui te teete põhjaliku vereanalüüsi, siis näitab see löökrakke ja promüelotsüüte, mis tavaliselt ei tohiks olla. Kuni 30% suurendab basofiilide taset. Niipea kui see juhtub, hakkavad patsiendid kaebama sügeleva naha, soojustunde ilmumise pärast. Kõik see on tingitud histamiini koguse suurenemisest. Pärast täiendavaid teste (mille tulemused on paigutatud haiguse ajaloos, et jälgida suundumust), kem. ravim, mida kasutatakse müeloidse leukeemia raviks;
  • terminali etapp. See haigusetapp algab liigesevalu ilmnemisest, tugevast nõrkusest ja kõrgest temperatuurist (39-40 kraadi). Patsiendi kaal väheneb. Selle etapi iseloomulik sümptom on põrna infarkt, mis on tingitud selle liigsest suurenemisest. Isik on väga halvas seisukorras. Ta arendab hemorraagilist sündroomi ja lõhkekriisi. Enam kui 50% inimestest diagnoositakse luuüdi fibroos. Täiendavad sümptomid: perifeersete lümfisõlmede suurenemine, trombotsütopeenia (vereanalüüside abil), normokroomne aneemia, kesknärvisüsteem (parees, närvi infiltratsioon). Patsiendi eluiga sõltub täielikult ravitoimest.

Diagnostika

  • täielik vereanalüüs. Selle abil saate määrata kõigi vererakkude taseme. Akuutse või kroonilise müeloidse leukeemia all kannatavatel patsientidel tõuseb vererõhk ebaküpsete valgete rakkude tase. Hiljem registreeritakse erütrotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemine;
  • biokeemiline vereanalüüs. Sellega on arstidel võimalus tuvastada maksa ja põrna ebaõnnestumisi, mis olid põhjustatud leukeemiliste rakkude sisenemisest nendesse;
  • biopsia ja luuüdi aspiratsioon. Kõige informatiivsem tehnika. Enamasti viiakse need kaks testi läbi üheaegselt. Luuüdi proovid võetakse reieluu (selle tagaküljel);

Ravi

Selle haiguse konkreetse ravi valimisel tuleb arvestada selle arenguetappi. Kui haigus avastatakse varajases staadiumis, määratakse patsient tavaliselt ravimite tugevdamiseks ja tasakaalustatud toitumiseks, mis sisaldab palju vitamiine.

Peamine ja kõige tõhusam ravimeetod on meditsiiniline ravi. Raviks kasutatakse tsütostaatikume, mille toime on suunatud kasvajarakkude kasvu peatamisele. Samuti kasutatakse aktiivselt kiiritusravi, luuüdi siirdamist ja vereülekandeid.

Enamik selle haiguse ravimeetodeid põhjustab üsna tõsiseid kõrvaltoimeid:

  • seedetrakti limaskesta põletik;
  • püsiv iiveldus ja oksendamine;
  • juuste väljalangemine.

Järgmisi kemoteraapia ravimeid kasutatakse haiguse raviks ja patsiendi eluea pikendamiseks:

Ravimite valik sõltub nii haiguse staadiumist kui ka patsiendi individuaalsetest omadustest. Kõik ravimid on rangelt määratud raviarsti poolt! Iseseisvalt annuse kohandamine on rangelt keelatud!

Ainult luuüdi siirdamine võib viia täieliku taastumiseni. Kuid sel juhul peavad patsiendi ja doonori tüvirakud olema 100% identsed.

Lümfi- ja müeloidne leukeemia

- Leukotsüütvalemi muutus vasakule müeloblastide ja promüelotsüütide koguarvuga üle 4%.

- Blastide ja promüelotsüütide koguarv luuüdis on üle 8%.

- Ahterservas: luuüdi on rikas rakuliste elementide, paljude müeloosi ja megakarüotsüütide poolest. Punane idu kitsenes, valge laieneb. Leuko / erütro suhe ulatub granulotsüütide arvu suurenemise tulemusena 10: 1, 20: 1 ja rohkem. Tavaliselt suureneb basofiilide ja eosinofiilide arv.

Ebasoodsad märgid patsientide elulemuse prognoosimiseks KML kroonilises faasis on:

- põrna suurus ≥ 5 cm kaldakaare servast;

- lõhkekehade osakaal veres ≥ 3% ja / või luuüdi ≥ 5%;

- hemoglobiini tase ≤ 100 g / l;

- eosinofiilide protsent veres ≥ 4%.

Haiguse progresseerumise sümptomid (kiirendusfaas)

(H. Kantarjian jt):

-leukotsüütide suhtes resistentne ravi suurenemine;

-refraktaarne aneemia või trombotsütopeenia 9 / l, mis ei ole seotud raviga;

-põrna aeglane, kuid püsiv laienemine ravi käigus (üle 10 cm);

-täiendavate kromosomaalsete kõrvalekallete tuvastamine (trisoomia 8 paari, isokromosoomi 17, täiendava Ph-kromosoomi);

-basofiilide arv veres ≥ 20%;

-perifeerse vere ja luuüdi blastrakkude olemasolu kuni 10-29%;

-perifeerse vere ja / või luuüdi blaste ja promüelotsüütide summa ≥ 30%.

Blastikriisi diagnoos määratakse siis, kui perifeerses veres või luuüdis on rohkem kui 30% löökrakke või kui ilmuvad hematopoeesi ekstramedulaarsed fookused (välja arvatud maksa ja põrna puhul).

Idiopaatiline müelofibroos (MI) (subleukemiline müeloos) tuleneb hematopoeetilisest tüvirakust pärineva mutantse klooni proliferatsioonist, mis on võimeline erituma punaste vereliblede, granulotsüütide ja trombotsüütide suunas. Suurim esinemissagedus on vanuses üle 50 aasta. MI juhtiv kliiniline ilming on splenomegaalia, mis määratakse 100% patsientidest. Juba 1-2 aastat haigust on täheldatud põrna suuremat suurenemist, mille alumine pool on kallutatud 10 cm või rohkem allapoole kaldakaare serva. MI pidev märk on normoblastoos.

Sissehingamine MI-s on sageli ebaõnnestunud, „kuiv“ või annab vähe läbimõõduga vähe müelokarüotsüütide sisaldust.

Trepanobiopsia andmed on otsustava tähtsusega: kolme müeloidse vereloome hoogu hüperplaasia.

Äge leukeemia. OL-i ja CML-i kroonilise faasi diferentsiaaldiagnostika põhipunktid on: “vahepealsed vormid” CML-s leukogrammis, samas kui OL-i iseloomustab leukeemia „haigutav“, lisaks CML-i kroonilises faasis on blastrakud haruldased; eosinofiilse-basofiilse assotsiatsiooni olemasolu CML-is, OL-s, eosinofiilne-basofiilne dissotsiatsioon; vereliistakute arv CML-is on kas normaalne või kõrgenenud, samas kui OL-i puhul registreeritakse trombotsütopeenia algusest peale. Luuüdis on OL-l suur hulk lõhkeainet (> 20%), vähenenud megakarüotsüütide arv või nende puudumine.

Müeloidset tüüpi leukemoidreaktsioonid (muutused veres, sarnanevad leukeemiale, kuid ei muutu kasvajaks, mis on sarnane). Reaktsioonide tekke põhjuseks on peamiselt nakkuslikud ja toksilised põhjused, leukotsüütide valemi vähem väljendunud "vasak" nihkumine, toksiliste graanulite ilmumine neutrofiilides, pärast peamise leukemoidreaktsioone põhjustava protsessi peatamist, kõik ilmingud kaovad.

Ravi valik CML kroonilises staadiumis.

Siirdamiseta ravi meetodid:

-Gleevec (signalisatsiooniteede inhibiitor);

-a-interferoon (integriinist sõltuva raku adhesiooni taastamine);

Luuüdi siirdamine.

Gleeveci türosiinkinaasi inhibiitor (imatiniibmesülaat, STI 571) on kõige efektiivsem ravim, mis on CML-i ravi standard. Gliveci toimemehhanism: blokeerib pL10-BCR-ABL-türosiinkinaasi valgu aktiivsust, mis mängib olulist rolli CML patogeneesis. Gliveci molekul oma struktuuris vastab türosiinkinaasi ATP-sidumissaidile, mis vastutab paljude efektorvalkude fosforüülimise ja raku signaaliülekande eest. Selle aktiivse saidi ühendamine ATP asemel Gleevec katkestab raku toimimise, mis viib apoptoosi indutseerumiseni BCR-ABL-türosiinkinaasi sisaldavates rakkudes ja nende surmades.

Terapeutilised lähenemisviisid kiirendusfaasis.

-Gleevec, 6-merkaptopuriin, tsütosaaride väikesed annused, metotreksaat, prednisoon.

Terapeutiline taktika terminali staadiumis.

-Protokoll "7 + 3", "7 + 3" + vepetsid.

-Protokoll "5 + 2" (tsütosaar + rubomütsiin või idarubitsiin).

-SOAP (tsüklofosfamiid, vinkristiin, tsütarabiin, prednisoon).

-Rasor (daunorubitsiin 45 mg / m2 1, 2 päeva jooksul; tsütarabiin 100 mg / m2 üks kord päevas 1-5 päeva; vinkristiin 2 mg i / v 1 päev; deksametasoon 10 mg / m2 1-5 päeva sees).

-COMP (tsüklofosfamiid, vinkristiin, metotreksaat, prednisoon).

intratekaalne: metotreksaat, tsütarabiin, deksametasoon.

CML-i ravivastuse kriteeriumid on toodud tabelis.

CML-ravile reageerimise kriteeriumid

9 / l, valemi normaliseerimine

≤ 20 × 10 9 / l, üksikud müelotsüüdid

20 × 10 9 / l, müelotsüütiline nihe> 3%

% Ph + - rakud luuüdis

Täielik molekulaarset vastust - BCR-ABL-transkripti ei saa tuvastada. Suur molekulaarne vastus (vastavalt IRIS-ile) on BCR-ABL-i taseme vähenemine - transkript 1000 korda (st 3 logi või rohkem) võrreldes standardse baasitasemega (BCR-ABL ekspressiooni algne tase enne ravi algust) või BCR-ABL / ABL suhe on alla 0,05%.

Perspektiivsed lähenemisviisid ravile.

Türosiinkinaasi II põlvkond: nilotiniib, dasatiniib.

Krooniline lümfotsüütiline leukeemia (CLL) on B-raku lümfoproliferatiivne haigus, mille morfoloogiline substraat on lümfotsüütide kloon, millel on normaalse küps lümfotsüüdi suurus ja morfoloogia ning immunofenotüüp, mis vastab hilise diferentseerumise B-lümfotsüütide immunofenotüübile.

Haigus avaldub lümfoidse leukotsütoosina, difuusse lümfotsüütide proliferatsioonina luuüdis, suurenenud lümfisõlmedes, põrnas ja maksas.

USA-s ja Euroopas on 95–98% -l CLL-patsientidest B-raku kasvaja, samas kui Aasia riikides on T-rakkude fenotüüp domineeriv.

CLL-i uuringu ajalugu algab 1856. aastal, kui R. Virchow oli esimene, kes seostas lümfisõlmede ja põrna suurenemist perifeerse vere lümfotsütoosiga; 1903. aastal kirjeldas W. Jurk kliinilise pildi üksikasjalikku kirjeldust.

CLL on kõige levinum leukeemia tüüp, mis on valge rassi haigus lääne poolkeral ja moodustab 25–30% kõigist leukeemiatest, ida poolkeral on CLL esinemissagedus alla 5%.

CLL-i keskmine vanus diagnoosimise ajal on 65 aastat, kuid 10-15% patsientidest on keskmine vanus kuni 50 aastat.

Sageli on mehed haige kui naised: vastavalt 3,9 ja 2,0 100 000 mehe ja naise kohta.

CLL-i põhjus ei ole veel teada.

Võimalikud etioloogilised põhjused:

1. Haiguse geneetiline komponent - CLL domineerib esimese astme sugulastel (riskitegur), esineb järgmise põlvkonna nooremas eas ja suureneb iga järgmise põlvkonna raskusastmega.

CLL-i spetsiifilisi kromosoomide kõrvalekaldeid ei tuvastatud. Uute tehnoloogiate, näiteks fluorestsents-in situ hübridisatsiooni (FISH) väljatöötamine näitab selliseid geneetilisi kõrvalekaldeid nagu trisoomia 12, kromosoomi aberratsioonid 14q, 11q, 17p, mis on seotud halva tulemusega.

2. Bioloogilised mõisted - valkude BCL-2 geeniperekonna 90% B-CLL rakkude suurenenud ekspressioon, mis on apoptoosi peamised regulaatorid, p53 geeni mutatsioonid ja inhibiitori tsükliin-sõltuva kinaasi p27 ekspressioonitaseme tõus korreleeruvad haiguse progresseerumisega ja ravivastusega.

3. IL-8 suurenenud tasemele on oluline tähtsus halva prognoosi ja suure surmaohuga seotud tegurina.

4. B-CLL-i oluline prognostiline faktor on CD 38 suurenenud ekspressioon.

CLL-i peamised tunnused - lümfoidne leukotsütoos, suurenenud lümfisõlmed, põrn ja maks - on tingitud CD 5+ lümfotsüütide väikesesse alampopulatsiooni kuuluvate küpsete lümfotsüütide kasvust.

CLL-i on kaks varianti:

1) pärinevad naiivsetest B-rakkudest, mis ei ole läbinud mutatsioonide V etappin-geenid germinaalses keskuses (paljunemiskeskus sekundaarse B-raku folliikulis lümfisõlmede kortikaalses tsoonis + CD38 ekspressioon - halb prognoos)

2) tulenevad mälu-B-rakkudest, mis läbisid sugurakulises immunoglobuliinide Vn-geenide somaatilised hüpermutatsioonid.

DNA kiibi tehnikat kasutavad uuringud on näidanud, et B-CLL-rakkudel on iseloomulik geeniekspressiooniprofiil, mille üheks produktiks on signaalimolekul ZAP-70, mis korreleerub Vn-geenide mutatsioonilise olekuga - immunoglobuliini raskete ahelate varieeruvad piirkonnad (PCR, immunofluorestsents, voolutsütomeetria) ).

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia klassifikatsioon: algstaadium, lahtilõigatud etapp, terminaalne staadium.

Haiguse vormid: kiiresti progresseeruvad, "külmutatud"

K. Rai klassifitseerimise etapp.

0 - lümfotsütoos: rohkem kui 15 x 10 9 / l veres, üle 40% luuüdis. (Eluiga elanikkonna kohta);

I - lümfotsütoos + lümfadenopaatia (eeldatav eluiga 9 aastat);

II - lümfotsütoos + maksa ja / või põrna suurenemine, olenemata lümfisõlmede (l / s) suurenemisest (eluiga 6 aastat);

III - lümfotsütoos + aneemia (hemoglobiin 9 / l, sõltumata aneemia esinemisest, suurenenud l / y ja elundid (keskmine elulemus 1,5 aastat).

A - Hb sisaldus on üle 100 g / l, trombotsüütide arv on üle 100 x 10 9 / l, lümfisõlmed suurenevad 1-2 alal (eeldatav eluiga nagu populatsioonis).

B-Hb etapp on üle 100 g / l, trombotsüüdid üle 100x10 9 / l, laienenud lümfisõlmed 3 või enamas piirkonnas (keskmine elulemus 7 aastat).

C-Hb etapp vähem kui 100 g / l, trombotsüütide arv alla 100x10 9 / l, mis tahes arvu suurenenud lümfisõlmede tsoonidega ja sõltumata elundite suurenemisest (keskmine elulemus 2 aastat).

CML algab kõige sagedamini. Tavaliselt tuvastatakse juhuslikult kompenseeritud patsiendid. Kaebused on tavaliselt puuduvad. Aja jooksul on kaebusi väsimuse, nõrkuse, higistamise, eriti kuuma hooaega. Mürgistuse märke ei ole. Pundunud lümfisõlmed läbimõõduga 1,5-2 cm kuni 10-15 cm. Sõlmed on pehmed, mobiilsed, testovatogo järjepidevus, mis ei ole kokku keevitatud ja ümbritsevad kuded (kõige sagedamini on see emakakaela, supra- ja sublaviaalne, aksillaarne). Mürgistuse märke ei ole. Maks ja põrn ei laiene, mõnikord rannikuäärse serva ääres.

Hemogrammis - leukotsüütides kuni 40-50 tuhat, kerge trombotsütopeenia, absoluutne lümfotsütoos vähemalt 1 kuu, Botkin-Gumprecht rakud, arvul puudub prognostiline väärtus.

Luuüdi korral suureneb lümfotsüütide protsent (mitte vähem kui 30%), võib esineda granulotsüütide, erüteoidide seeria vähenemine.

Lümfisõlmede üldine laienemine (joonis 1.2). Nad ei ole joodetud üksteise külge, tihe, mobiilne, valutu - erandiks on plexuses paiknevad lümfisõlmed (näiteks brachiaal).

Joonis fig. 1.2. Krooniline lümfotsüütiline leukeemia: emakakaela ja südamelihase lümfisõlmede kahepoolne laienemine. Patsient on 65-aastane. Hemoglobiin 12,5 mg; leukotsüüdid 150 × 10 9 / l (lümfotsüüdid 140 × 10 9 / l); trombotsüüdid 120 × 10 9 / l (vastavalt V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Maksade ja põrna suurus suureneb erineval määral.

Sellistel patsientidel laiendab näo lonkamine, tinnitus, tsüanoos, häälekõverus, rindkere veenilaiendid, radioloogiliselt mediastiini lümfisõlmed.

Täielik vereanalüüs (joonis 3): aneemia, trombotsütopeenia, leukotsütoos, absoluutne lümfotsütoos.

Joonis fig. 3. Krooniline lümfotsüütiline leukeemia: nelja patsiendi vereplekid. Lümfotsüütidel on tsütoplasma õhukesed veljed ja tuumad suurte kromatiini plokkidega. Enamikus rakkudes ei ole nukleiinid (vastavalt V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Leukotsütoos (mis ei ole seotud nakkusega) ületab 50x10 9 / l ja kasvab iga kuu.

On suurenenud väsimus, nõrkus, higistamine, jõudluse vähenemine, kehakaalu kadumine, tsütolüütiliste kriiside ilmnemine.

Biokeemiline analüüs: hüpoproteineemia ja hüpogammoglobuliinemia.

60% patsientidest tuvastatakse monoklonaalne immunoglobuliin, tavaliselt Ig M, seerumis ja uriinis.

Terminal (cachectic) etapp.

Avaldatud aneemilised, hemorraagilised, joobeseisundi sündroomid, nakkuslike tüsistuste sündroom. Suurenenud lümfisõlmed omandavad kivise tiheduse, tungivad sisse ja pigistavad külgnevaid kudesid, põhjustades turset ja valu (sarkoomikasv). Võib-olla neuroleukeemia areng. See võib olla blastide ilmnemine perifeerses veres, lõhkekriis või lümfisõlmede sarkoomimine.

Kahheksia, normaalsete immunoglobuliinide taseme langus, suurenenud nakkavus.

Healoomuline vorm (WHO klassifikatsioonis, 2001, ei ole isoleeritud, vaid kirjeldatakse kursuse variandina) - mida iseloomustab lümfotsütoos veres paralleelselt leukotsüütide arvu suurenemisega, harva üle 20-30x10 9 / l 2-3 aasta jooksul, lümfisõlmede aeglane kasv ( kael on sagedamini mõjutatud).

Üldistatud, (progresseeruv) vorm või tüüpiline kliiniline variant - muutused kasvavad kiiresti kuu-kuuni (leukotsüütide arv 100-200 x 10 9 / l ja väärtus l / y). Esimesed on tavaliselt laienenud emakakaela- ja supraclavikulaarsed lümfisõlmed, seejärel - süvendid. Lümfisõlmede konsistents võib olla testovatoy, pehme või kergelt elastne. Põrn on veidi suurenenud, siis selle suurus kasvab.

Splenomegalicheskaya vorm (WHO klassifikatsioonis, 2001, ei ole esile tõstetud).

Lümfisõlmedes, perifeerse vere vähesel leukotsütoosil, suurel tihedal põrnal, ei ole märkimisväärset suurenemist (hõivab peaaegu kogu kõhuõõne vasaku poole). (Joonis 4).

Juhtivad sündroomid: aneemilised, hemorraagilised, nakkuslikud tüsistused.

Joonis 4. CLL-ga patsientide suurenenud põrn (enda vaatlus).

Kasvaja vorm (WHO klassifikatsioonis 2001 ei ole määratud) - kiire kasv ja lümfisõlmede märkimisväärne suurenemine (nende konsistents on tihe) (joonis 5a, b) madala leukotsütoosiga. Mandlite hüpertroofia, mõõdukas splenomegaalia. Elundite kokkusurumise sümptomite ülekaal seoses mediastinaalsete ja mesenteriaalsete lümfisõlmedega. Leukotsüütide arv perifeerses veres ei ületa reeglipäraselt 20-40%, kuid võib esineda kogu kahjustus.

Joonis fig. 5a, b. Suurenenud emakakaela lümfisõlmed CLL-ga patsiendil (enda vaatlus).

Luuüdi vormi (WHO klassifikatsioonis, 2001, ei ole jaotatud) iseloomustab hepatosplenomegaalia puudumine, puuduvad suured lümfisõlmed ja suur hulk valgeliblesid. Kursus on siiski raske. Plii sündroom on aneemiline; võib olla hemorraagiline sündroom, mis on tingitud trombotsütopeeniast. Võimalikud sepsis, sagedased infektsioonid.

Seda iseloomustab kiire progresseeruv pancytopeenia, luuüdi täielik või osaline asendamine küpsete lümfotsüütidega.

Prolümfotsüütiline vorm - 15% või rohkem rakke on esindatud pro-lümfotsüütide poolt. Iseloomulik on suur hulk leukotsüüte (kuni 300-800 tuhat). Teravnenud põrn. Kursus on raske, kiiresti arenev. Verepilt sisaldab erineva raskusastmega leukotsütoosi, neutropeeniat ja aneemiat.

Aja jooksul võib üks CLL-vorm muutuda teiseks.

CLL-i tüsistused. Autoimmuunne hemolüütiline aneemia ilma retikulotsüütide märkimisväärse suurenemiseta ja trombotsüütide vähenemise; immuuntrombotsütopeenia; nakkuslikud tüsistused (joonis 6,7); teise kasvaja (naha, kõri ja kopsuvähi, mao, põie jms) tekke.

Joonis fig. 6. Krooniline lümfotsüütiline leukeemia: herpes. Lööve otsaserval ja otsmiku nahal (vastavalt V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Joonis fig. 7. Krooniline lümfotsüütiline leukeemia: kandidaalne stomatiit. 73-aastase patsiendi limaskesta põskedel plekk. (vastavalt V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

CLL-i diagnoosimise kriteeriumid.

Absoluutne lümfotsütoos veres on üle 5 x 10 9 / l. Sisemine punktsioon - vähemalt 30% lümfotsüütidest luuüdipunktis.

Lümfotsüütide klonaalse B-raku iseloomu immunoloogiline kinnitus.

Suurenenud põrn ja maks on valikuline funktsioon.

Lümfisüsteemi kasvaja lisandiagnostika - Botkin-Humprecht'i rakud vere määrdeaines (leukolüüsi rakud on artefakt: nad ei ole vedelas veres, nad moodustuvad määrdumise ettevalmistamisel)

Immunofenotüüpimine, kasvajarakud CLL-s: CD-5.19, 23.

Diagnoosimise kontrollimise meetod (joonis fig 8) on ahtri punktsioon (lümfotsüüdid> 30%).

Joonis 8. Krooniline lümfotsüütiline leukeemia: luuüdi biopsiad. A. Luude luuüdi difuusne infiltreerumine lümfotsüütide poolt (tihedalt külgnevad rakud väikeste tihedate tuumadega). B. Lümfotsüütide (teine ​​patsient) infusioonikeskne luuüdi. B. Interstitsiaalne infiltratsioon (V. Hoffbrandi, J. Petit, 2007).

Trepanobiopsia (difuusne lümfilise hüperplaasia) ja voolutsütomeetria (ZAP-70 valgu määramine) võimaldavad määrata B-rakkude infiltratsiooni ja diferentsiaaldiagnoosi lümfoomidega.

Puuduvad mutatsioonid JgVn - lümfotsüütide geenid.

Zap - 70 ja CD 38 ekspressioon.

Kõrge β2 - mikroglobuliin, laktaadi dehüdrogenaas ja

tümidiini kinaas, lahustuv molekul CD23.

BCL-2 ekspressioon.

Kromosoomi aberratsioonid - 11q, 17p.

Esialgses etapis:

- insolatsioon, hüpotermia on keelatud;

- analgeetikume, sulfoonamiide, barbituraate ei saa kasutada;

- füüsilise aktiivsuse piiramine.

Tsütostaatilise ravi algus lahendatakse individuaalselt.

Esimese rea ravimite hulgas on kõige olulisem koht puriini nukleosiidide - fludarabiini (fludara) ja alküülivate ravimite klorambutsiili (klorbutiin, leukeraan) analoog.

Näidustused tsütostaatikumidega töötlemiseks:

- "tavaliste" sümptomite esinemine: väsimus, higistamine, vähenemine

- aneemia või trombotsütopeenia

luuüdi leukeemilised rakud;

- autoimmuunne aneemia või trombotsütopeenia;

- massiivne lümfadenopaatia või splenomegaalia

- lümfotsütoos rohkem kui 150 x 10 9 / l;

- kahekordistada lümfotsüütide absoluutarvu veres vähem kui 12 korda

- suurenenud vastuvõtlikkus bakteriaalsele infektsioonile;

- lümfotsütoos luuüdis rohkem kui 80%;

- komplekssed kromosomaalsed aberratsioonid;

- haiguse staadium: C Binet, III-IV, Rai.

"Kuldstandard" CLL - PCT raviks, kasutades COP protokolli (tsüklofosfamiid + vinkristiin + prednisoon) (PCT - polükemoteraapia).

FCP skeem (fludarabiin + tsüklofosfaan + prednisoon).

CHOP (tsüklofosfaan + prednisoloon + vinkristiin + hüdroksüadriamütsiin või adriablastiin).

Tsüklite vaheline intervall on sõltuvalt vere loendustest 21-28 päeva.

Lümfisõlmede elundite kokkusurumise sümptomitega - kiiritusravi.

Erütrotsüütide mass, trombokontsentraat - vastavalt näidustustele.

Kui joobeseisundi sündroom - plasmaferees.

Infektsiooni esinemisel - antibiootikumravi võimalikult varases terapeutilises annuses.

Hemolüütilised ja teised tsütolüütilised kriisid on steroidhormoonid, nende kombinatsioon vinkristiiniga (VAMP programm).

Indikaatorid tüvirematopoeetiliste rakkude siirdamiseks CLL-i patsientidel: lümfotsüütide arvu kiire kahekordistamine, kõrge B-tase2 - mikroglobuliin; kromosomaalsete aberratsioonide esinemine 11q - või 17p-l, - toime saavutamine fludarabiinravi ajal mitte varem kui 3 ravikuuri.

Monoklonaalsed antikehad on rituksimab (mabthera, anti-CD 20-AT), alemtuzumab (anti-CD52-AT), nende kombinatsioon fludarabiiniga (kemo-immunoteraapia), samuti standardsete kemoteraapia režiimidega CHOP (R-CHOP).

Campas (alemtuzumab) on esimene ravim, mis on humaniseeritud monoklonaalne antikeha, mis toimib selektiivselt CD52 antigeenile. Campas'e seondumine CD52 antigeenidega lümfotsüüdi pinnal põhjustab rakusurma, mis on tingitud: komplementisüsteemi aktivatsioonist, antikehast sõltuvast raku poolt vahendatud tsütotoksilisusest, apoptoosi indutseerimisest.

Müeloomi (MM) (müeloom, Rustitsky-Kalera) on pahaloomuline lümfoproliferatiivne haigus, mida iseloomustab luuüdi infiltreerumine plasma rakkudega, monoklonaalse immunoglobuliini olemasolu seerumis ja / või uriinis ja osteolüütilised luu kahjustused.

Kohustuslik sümptom MM - monoklonaalne immunoglobulinopaatia.

WHO klassifikatsiooni kohaselt viitab MM perifeersetele B-rakkude lümfoidkasvajatele.

Mõiste "hulgimüeloom" 1873. Rustizky soovitas. Mõistet „Rustitsky-Kalera haigus” kasutati Euroopas pärast selle haiguse kirjeldamist 1889. aastal pikka aega Euroopas. MM-i esimene kirjeldus meie riigis kuulub G.A. Alekseev (1949).

MM on 1% kõigist onkoloogilistest haigustest ja 10-15% kogu hemoblastoosist.

MM-i sagedus Euroopas ja Venemaal on 3–5 100 000 elaniku kohta aastas, Ameerikas 3-4 valgete puhul ja üle 10 sisserändajate puhul Aafrikast, Aasia riikides 2 100 000 elaniku kohta.

Kõige sagedamini esineb haiguse esinemissagedus 50-70-aastaselt, ainult 3% - noorem kui 40 aastat. Mehed ja naised haigestuvad umbes sama sagedusega.

MM arengu põhjused on ebaselged.

Arutatakse mitmeid tegureid:

-geneetiline eelsoodumus, mis on tõenäoliselt seotud T-raku supressorfunktsiooni defektidega;

-kroonilise antigeeni stimuleerimise mõju;

-kiirgus ja keemilised mõjud;

-viiruse kahjustus genoomile.

MM-i patogeneetilised mehhanismid:

MM tähistab kasvajat, mis esineb B-lümfotsüütide varaseimate prekursorite tasemel. Primaarse transformeeritud raku järglaste monoklonaalne kogum säilitab võime diferentseerida lõppfaasile - immunoglobuliine sekreteerivad plasma rakud.

B-lümfotsüütide tuumori transformatsioon MM-s toimub perifeersete lümfoidsete organite terminaalses keskuses pärast ümberkujunenud immunoglobuliini geenide somaatilist hüpermutatsiooni ja antikehade sünteesi isotüüpilist vahetamist. Seejärel naasevad kasvaja transformatsiooni läbinud plasmablastid ja mälurakud, nagu tavalised analoogsed rakud, luuüdisse, kus luuüdi keskkonna elementidega suheldes läbivad nad plasma lõpprakkude küpsemise lõppfaasi. Luuüdis moodustavad need plasmarakud kasvaja klooni, mis on võimeline edasist proliferatsiooni ja proliferatsiooni.

Need karioloogilised uuringud näitavad genoomilist ebastabiilsust, mis väljendub kromosoomide kvantitatiivsetes ja struktuurilistes muutustes. MM-i kariotüübi kõige iseloomulikumad kvantitatiivsed anomaaliad on kromosoomi 13 monosoom ja kromosoomide 3, 5, 7, 9, 11, 15 ja 19 trisoomia.

Kõik geneetilised sündmused, mis määravad selle kasvaja esinemise ja selle progresseerumise, läbivad mitmeid etappe, mida saab jagada kaheks suureks rühmaks - varakult ja hilja.

Kantserogeneesi varajased või esmased sündmused hõlmavad translatsiooni, mis hõlmab 14q32 lookust (transformeerumine hulgimüeloomiks on seotud täiendavate kromosomaalsete kõrvalekalletega, nagu näiteks kromosoomi 13 pika käe deletsioon). Kasvuklooni edasist levikut tagab luuüdi mikrokeskkond müeloomirakkude ja luuüdi stromaalsete rakkude vahelise vastastikuse vastastikuse toime mehhanismi kaudu. Selles haiguse faasis sõltuvad müeloomi rakud kasvufaktoritest ja jäävad luuüdisse.

Hilisemad geneetilised ja molekulaarsed sündmused hõlmavad kromosomaalseid aberratsioone, mis hõlmavad 8q24 (c-MYC lookust), mutatsioone N- ja K-RAS proto-onkogeenides ja TP53 mutatsiooni. Need muutused põhjustavad plasma rakkude proliferatsiooni, olenemata luuüdi stroomast, millele järgneb üleminek haiguse terminaalsele faasile ja ekstramedullaarsete ilmingute kujunemisele.

Kasvaja kasvu protsessis mängivad olulist rolli tsütokiinid, mida sekreteerivad müeloomi rakud ja luuüdi stromaalsed elemendid: IL-6, IL-8, TNF-a, INF-y, IL-4.

Uuritakse sündekaani - 1 (CD138) rolli MM patogeneesis. MM-i korral tuvastatakse kasvaja supressori p53 geeni mutatsioon. Suur tähtsus on seotud kasvaja angiogeneesiga. Müeloomi rakud sünteesivad veresoonte endoteeli kasvufaktoreid (VEGF - vaskulaarne endoteeli kasvufaktor) ja metalloproteinaase (MP), mis toimivad koos stromirakkude retseptoritega ja stimuleerivad IL-6 ja TNF-a sekretsiooni.

MM-i iseloomulikud tunnused on luuüdi kahjustused (hajutatud, hajus-fokaalne, harvem fokaalne), millega kaasnevad luu-destruktiivsed muutused (osteoporoos, osteolüüs) ja monoklonaalse immunoglobulinopaatia (seerumi M-komponendi ja / või Bens-Jones'i valgu (BJ) uriinis) väljatöötamine.. Monoklonaalne immunoglobuliini sündroom - paraproteineemia.

MM-i kliiniline sümptomaatika määratakse ühelt poolt luuüdi ja luude kahjustuse (müelepressioon, valu, patoloogilised luumurrud, luu kasvajad, hüperkaltseemia) poolt - teisest küljest - monoklonaalsete Ig-plaastrite (nefropaatia, amüloidoos, polüneuropaatia, suurenenud viskoossuse sündroom, hemostaas) juuresolekul. ja sekundaarne humoraalne immuunpuudulikkus, vähendades normaalse Ig taset (korduvad bakteriaalsed infektsioonid, antikehade defitsiidi sündroom). Vistseraalsed kahjustused on haruldased.

Krooniline lümfotsüütiline leukeemia

Krooniline lümfotsüütiline leukeemia on vähk, millega kaasneb ebatüüpiliste küpsete B-lümfotsüütide akumulatsioon perifeerses veres, maksas, põrnas, lümfisõlmedes ja luuüdis. Esialgsetel etappidel on lümfotsütoos ja üldine lümfadenopaatia manifest. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia progresseerumisega täheldatakse hepatomegaalia ja splenomegaalia, samuti aneemiat ja trombotsütopeeniat, mis ilmneb nõrkuse, väsimuse, petehiaalse hemorraagia ja suurenenud verejooksuna. Immuunsuse vähenemise tõttu esineb sageli infektsioone. Diagnoos määratakse laboratoorsete testide põhjal. Ravi - keemiaravi, luuüdi siirdamine.

Krooniline lümfotsüütiline leukeemia

Krooniline lümfotsüütiline leukeemia on haigus, mis pärineb mitte-Hodgkini lümfoomide rühmast. Koos morfoloogiliselt küpsete, kuid defektsete B-lümfotsüütide arvu suurenemisega. Krooniline lümfotsüütiline leukeemia on kõige levinum hemoblastoosi vorm, mis moodustab ühe kolmandiku kõigist Ameerika Ühendriikides ja Euroopa riikides diagnoositud leukeemiatest. Mehed kannatavad sagedamini kui naised. Maksimaalne esinemissagedus esineb 50-70-aastaselt, sel perioodil on tuvastatud umbes 70% kroonilise lümfotsüütilise leukeemia koguarvust.

Noorukad patsiendid kannatavad harva, kuni 40 aastat esineb haiguse esimene sümptom ainult 10% patsientidest. Viimastel aastatel on eksperdid täheldanud patoloogia noorendamist. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia kliiniline kulg on väga varieeruv, võib-olla nii progresseerumise pikaajaline puudumine kui ka äärmiselt agressiivne surmav tulemus 2–3 aastat pärast diagnoosi tegemist. On mitmeid tegureid, mis võivad ennustada haiguse kulgu. Ravi teostavad onkoloogia ja hematoloogia valdkonna spetsialistid.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia etioloogia ja patogenees

Toimumise põhjuseid ei mõisteta täielikult. Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat loetakse ainus leukeemiaks, millel on kinnitamata seos haiguse arengu ja ebasoodsate keskkonnategurite vahel (ioniseeriv kiirgus, kokkupuude kantserogeensete ainetega). Eksperdid usuvad, et peamine kroonilise lümfotsüütilise leukeemia arengut soodustav tegur on geneetiline eelsoodumus. Tüüpilised kromosomaalsed mutatsioonid, mis kahjustavad onkogeene haiguse algstaadiumis, ei ole veel kindlaks tehtud, kuid uuringud kinnitavad haiguse mutageensust.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia kliinilist pilti põhjustab lümfotsütoos. Lümfotsütoosi põhjus on suure hulga morfoloogiliselt küpsete, kuid immunoloogiliselt defektsete B-lümfotsüütide ilmumine, mis ei suuda pakkuda humoraalset immuunsust. Varem arvati, et kroonilise lümfotsüütilise leukeemiaga ebanormaalsed B-lümfotsüüdid on pikaajalised rakud ja harva jagunevad. Seejärel lükati see teooria ümber. Uuringud on näidanud, et B-lümfotsüüdid paljunevad kiiresti. Igal päeval moodustub patsiendi kehas 0,1-1% ebanormaalsete rakkude koguarvust. Erinevatel patsientidel on erinevad rakukloonid, mistõttu võib kroonilist lümfisüsteemi leukeemiat pidada lähedaste haiguste rühmaks, millel on levinud etiopatogenees ja sarnased kliinilised sümptomid.

Rakkude uurimisel ilmnes suur valik. Materjali võib domineerida laia plasmaga või kitsaste plasmarakkudega, millel on noored või kokkutõmbunud tuumad, peaaegu värvitu või erksavärviline granuleeritud tsütoplasma. Ebanormaalsete rakkude proliferatsioon toimub pseudofollikites - lümfisõlmedes ja luuüdis paiknevate leukeemiliste rakkude klastrites. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia tsütopeenia põhjused on vererakkude autoimmuunne hävimine ja tüvirakkude proliferatsiooni pärssimine tänu T-lümfotsüütide suurenenud tasemele põrnas ja perifeerses veres. Lisaks võivad atüüpilised B-lümfotsüüdid tapjaomaduste juuresolekul põhjustada vererakkude hävitamist.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia klassifikatsioon

Arvestades sümptomeid, morfoloogilisi tunnuseid, progresseerumise kiirust ja ravivastust, eristatakse järgmisi haiguse vorme:

  • Krooniline lümfotsüütiline leukeemia koos healoomulise kursiga. Patsiendi seisund on pikka aega rahuldav. Leukotsüütide arv veres on aeglane. Diagnoosimise hetkest kuni lümfisõlmede püsiva suurenemiseni võib kuluda mitu aastat või isegi aastakümneid. Patsiendid säilitavad töövõime ja harjumuspärase eluviisi.
  • Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia klassikaline (progresseeruv) vorm. Leukotsütoos suureneb kuude, mitte aastate jooksul. Lümfisõlmed on paralleelselt suurenenud.
  • Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia kasvaja vorm. Selle vormi eripära on kerge leukotsütoos, millel on märkimisväärne lümfisõlmede suurenemine.
  • Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia luuüdi vorm. Progressiivset tsütopeeniat avastatakse suurenenud lümfisõlmede, maksa ja põrna puudumisel.
  • Krooniline lümfotsüütiline leukeemia koos suurenenud põrnaga.
  • Krooniline lümfotsüütiline leukeemia koos paraproteineemiaga. Ühe ülalmainitud haiguse vormi sümptomid on täheldatud kombinatsioonis monoklonaalse G- või M-gammapaatiaga.
  • Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia prelimfotsüütiline vorm. Selle vormi eristav tunnus on lümfotsüütide olemasolu, mis sisaldavad tuumaid veres ja luuüdi, põrna ja lümfisõlmede koeproovides.
  • Karvase raku leukeemia. Suurenenud lümfisõlmede puudumisel tuvastatakse tsütopeenia ja splenomegaalia. Mikroskoopiline uurimine näitas lümfotsüüte, millel oli iseloomulik "nooruslik" tuum ja "ebaühtlane" tsütoplasm, kus on karvad, karvad ja servad karvadena või karvadena.
  • Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia T-raku vorm. Seda täheldatakse 5% juhtudest. Koos dermise leukeemilise infiltratsiooniga. Tavaliselt edeneb kiiresti.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia kliinilises etapis on kolm etappi: esialgsed, arenenud kliinilised ilmingud ja terminal.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia sümptomid

Alguses on patoloogia asümptomaatiline ja seda saab avastada ainult vereanalüüside abil. Mitme kuu või aasta jooksul on kroonilise lümfotsüütilise leukeemiaga patsiendil lümfotsütoos 40-50%. Leukotsüütide arv on normaalse ülemise piiri lähedal. Normaalses seisundis ei laiene perifeersed ja vistseraalsed lümfisõlmed. Nakkushaiguste perioodil võivad lümfisõlmed ajutiselt suureneda ja pärast taastumist väheneda uuesti. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia progresseerumise esimene märk on lümfisõlmede stabiilne suurenemine, sageli kombinatsioonis hepatomegaalia ja splenomegaaliaga.

Esiteks mõjutavad emakakaela- ja südamelihase lümfisõlmed, siis sõlmed mediastinumis ja kõhu piirkonnas, seejärel kubeme piirkonnas. Palpeerimisel tuvastatakse mobiilsed, valutud, tihedalt elastsed kihid, mis ei ole nahale ja lähedalasuvatele kudedele keevitatud. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia sõlmede läbimõõt võib varieeruda 0,5 kuni 5 cm või rohkem. Suured perifeersed lümfisõlmed võivad paisuda nähtava kosmeetilise defektiga. Maksa-, põrna- ja vistseraalsete lümfisõlmede märkimisväärse suurenemisega võib kaasneda siseorganite kokkusurumine koos erinevate funktsionaalsete häiretega.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemiaga patsiendid kaebavad nõrkuse, ebamõistliku väsimuse ja vähenenud töövõime pärast. Vereanalüüsid näitavad lümfotsütoosi tõusu kuni 80-90%. Erütrotsüütide ja trombotsüütide arv jääb tavaliselt normaalsesse vahemikku, mõnel patsiendil tuvastatakse väike trombotsütopeenia. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia hilisemates etappides väheneb kaalu, öine higistamine ja temperatuuri tõus subfebrilistele numbritele. Seda iseloomustab immuunsuse häired. Patsiendid kannatavad sageli nohu, tsüstiidi ja uretriidi all. Subkutaanse rasvkoe puhul on kalduvus haavade imendumisele ja haavandite sagedasele tekkele.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia surma põhjus on sageli rasked nakkushaigused. Kopsupõletik, millega kaasneb kopsukoe vähenemine ja tõsised ventilatsiooni rikkumised. Mõnedel patsientidel tekib eksudatiivne pleuriit, mida võib raskendada rindkere lümfikanali purunemine või kokkusurumine. Teine levinud kroonilise lümfotsüütilise leukeemia ühine ilming on vöötohatis, mis rasketel juhtudel muutub üldiseks, jäädvustades kogu naha pinda ja mõnikord limaskestasid. Sarnased kahjustused võivad tekkida herpese ja tuulerõugete puhul.

Teiste krooniliste lümfotsüütide leukeemia võimalike tüsistuste hulgas - eelkalikulise närvi infiltratsioon, millega kaasnevad kuulmishäired ja tinnitus. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia terminaalses staadiumis võib täheldada meningide, medulla ja närvi juurte infiltratsiooni. Vereanalüüsidel on trombotsütopeenia, hemolüütiline aneemia ja granulotsütopeenia. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia võimalikuks muutumiseks Richteri sündroomiks - difuusne lümfoom, mis avaldub lümfisõlmede kiire kasvuga ja fookuste moodustumisega väljaspool lümfisüsteemi. Lümfoomide arengust elab umbes 5% patsientidest. Muudel juhtudel tekib surm nakkuslikest tüsistustest, veritsusest, aneemiast ja kahheksiast. Mõnedel kroonilise lümfotsüütilise leukeemiaga patsientidel tekib raske neerupuudulikkus neeru parenhüümi infiltratsiooni tõttu.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia diagnoos

Pooltel juhtudel avastatakse patoloogia juhuslikkuse, teiste haiguste või rutiinse kontrolli käigus. Diagnoosil võetakse arvesse kaebusi, anamneesi, objektiivseid uuringuandmeid, vereanalüüside tulemusi ja immunofenotüüpimist. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia diagnostiline kriteerium on leukotsüütide arvu suurenemine vereanalüüsis kuni 5 × 109 / l kombinatsioonis lümfotsüütide immunofenotüübi iseloomulike muutustega. Vere määrdumise mikroskoopiline uurimine toob esile väikesed B-lümfotsüüdid ja Humprechti varjud, mis võivad olla kombineeritud ebatüüpiliste või suurte lümfotsüütidega. Kui immunofenotüpiseerimine kinnitas ebanormaalse immunofenotüübi ja klonaalsusega rakkude olemasolu.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia astme määramine toimub haiguse kliiniliste ilmingute ja perifeersete lümfisõlmede objektiivse uurimise tulemuste põhjal. Tsütogeneetilisi uuringuid tehakse raviplaani koostamiseks ja kroonilise lümfotsüütilise leukeemia prognoosi hindamiseks. Kui kahtlustatakse Richteri sündroomi, määratakse biopsia. Tsütopeenia põhjuste kindlakstegemiseks teostatakse luuüdi aju punktsioon, millele järgneb läbitorkamise mikroskoopiline uurimine.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia ravi ja prognoos

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia algstaadiumis kasutatakse ootetaktikaid. Patsientidele määratakse eksam iga 3-6 kuu järel. Progressiooninähtude puudumisel piirdutakse vaatlusega. Aktiivse ravi näidustus on leukotsüütide arvu suurenemine poole või enama võrra kuue kuu jooksul. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia peamine ravi on kemoteraapia. Kõige tõhusam ravimite kombinatsioon muutub tavaliselt rituksimabi, tsüklofosfamiidi ja fludarabiini kombinatsiooniks.

Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia püsiva kulgemise korral on ette nähtud suured kortikosteroidide annused, luuüdi siirdamine. Raske somaatilise patoloogiaga eakatel patsientidel võib olla raske kasutada intensiivset keemiaravi ja luuüdi siirdamist. Sellistel juhtudel teostage monokemoteraapiat klorambutsiiliga või kasutage seda ravimit kombinatsioonis rituksimabiga. Kroonilises lümfotsüütilises leukeemias on ette nähtud autoimmuunne tsütopeenia. Ravi viiakse läbi kuni patsiendi seisundi paranemiseni ja ravikuuri kestus on vähemalt 8-12 kuud. Pärast patsiendi seisundi püsivat paranemist lõpetatakse ravi. Ravi jätkamise näidustus on kliinilised ja laboratoorsed sümptomid, mis viitavad haiguse progresseerumisele.

Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat peetakse praktiliselt ravimatuks pikaajaliseks haiguseks, millel on suhteliselt rahuldav prognoos. 15% juhtudest on täheldatud agressiivset kulgu, leukotsütoosi ja kliiniliste sümptomite progresseerumise kiiret suurenemist. Kroonilise lümfotsüütilise leukeemia selles vormis surm esineb 2-3 aasta jooksul. Muudel juhtudel on aeglane progresseerumine, keskmine eluiga diagnoosimise ajast on 5 kuni 10 aastat. Healoomulise elu jooksul võib olla mitu aastakümmet. Pärast ravikuuri on täheldatud paranemist 40-70% kroonilise lümfotsüütilise leukeemiaga patsientidest, kuid täielikku remissiooni on harva tuvastatud.