Luuüdi aspiraat aitab ravida mittekahjustavaid haavu.

On läbi viidud kliiniline uuring luuüdi aspiraadi efektiivsuse kohta haavapõletike raviks. Selle ravimeetodi heakskiitmine tugines teadlastele immuunmoduleerivale mõjule, kudede regenereerimise stimuleerimisele ja vereloome tekkele.

Aspiraat saadi luuüdi aspireerimisel patsiendi iileumist ja kanti otse haava pinnale. Saadud julgustavaid tulemusi: nädala jooksul vähendati haava pinda rohkem kui 50%, täheldati epiteeli stimuleerimist ja vaskularisatsiooni, haavad eemaldati nekrootilistest elementidest, mis oli oluline haavade paranemiseks. Autorid märgivad, et sellel meetodil on suur tulevik, kuid patsientide olulise kontingendi kohta on vaja täiendavaid kliinilisi uuringuid.

Luuüdi aspiraat aitab ravida mittekahjustavaid haavu.

Luuüdi aspiratsioon

Mis on luuüdi aspiratsioon?

Luuüdi aspiratsioon on protseduur, mis hõlmab proovide võtmist luude pehmetest kudedest. Luuüdi on luude sees leitud spongy koe. See sisaldab rakke, mis toodavad valgeliblesid, punaseid vereliblesid ja trombotsüüte suuremates luudes, näiteks:

Leukotsüüdid aitavad võidelda infektsiooni vastu. Erütrotsüüdid kannavad hapnikku ja toitaineid. Trombotsüüdid võivad verd pakseneda.

Kui täielik vereanalüüs näitab, et punaste vereliblede, leukotsüütide või trombotsüütide arv või funktsioon on ebanormaalselt kõrge või madal, võib teie arst teie põhjuse kindlakstegemiseks uurida teie luuüdi. Luuüdi aspiratsiooni teostatakse sageli luuüdi biopsiaga, mis kasutab erinevat tüüpi nõela, et eemaldada koe luuüdist.

Miks toimub luuüdi aspiratsioon?

Paljud haigused on seotud ebatervisliku luuüdiga. Kui teie esialgsed vereanalüüsid näitavad, et valged või punased verelibled või vereliistakud on madalad, võib teie arst tellida luuüdi aspiratsiooni. Testit kasutatakse haiguse kontrollimiseks, samuti teatud haiguse progresseerumise või ravi jälgimiseks.

Luuüdi probleemidega seotud seisundid ja haigused on järgmised:

aneemia, mis on punaste vereliblede arv
luuüdi haigused, nagu müelofibroos või müelodüsplastiline sündroom
vererakud nagu leukopeenia või polütsüteemia
luuüdi või vere vähk, nagu hemokromatoosi leukeemia või lümfoom
, mis on geneetiline haigus, milles veres moodustub raud
, eriti kroonilised haigused nagu tuberkuloos
haiguste, näiteks amüloidoosi või Gaucher 'tõve suhtes

Luuüdi aspiratsioon võib olla ka oluline test, kui teil on vähiravi. See võib aidata kindlaks teha, kas vähk on levinud luu.

Millised on luuüdi aspiratsiooniga seotud riskid?

Luuüdi eksamid on ohutud, kuid kõik meditsiinilised protseduurid kannavad mingi riski. Harvadel juhtudel on järgmised komplikatsioonid:

allergiline reaktsioon anesteesia suhtes
liigne verejooks
infektsioon
pikaajaline ebamugavustunne

Riskid on harva esinevad ja on kõige sagedamini seotud tingimustega, mis põhjustavad nõrgenenud immuunsüsteemi või madala trombotsüütide arvu. Nõrgestatud immuunsüsteem võib teid nakatumise suhtes tundlikumaks muuta ja madal trombotsüütide arv suurendab liigse verejooksu ohtu.

Kuidas valmistuda luuüdi aspiratsiooniks

Te peate oma arstile rääkima kõigist ravimitest, mida te võite võtta, kaasa arvatud ravimid, mis on müügil käsimüügist või toidulisandid, ning rääkige neile ka kõikidest allergiatest. Arst võib paluda teil lõpetada teatud ravimite võtmine enne protseduuri. Kuid te ei tohi lõpetada ravimite võtmist, kui arst ei anna teile seda.

Öelge oma arstile, kui olete protseduuri suhtes närvis. Nad võivad anda teile kerget rahustit, mis aitab teil protseduuri läbi viia.

Enne protseduuri järgige arsti juhiseid.

Kuidas toimub luuüdi aspiratsioon

Teil palutakse muuta oma haigla riided ja asuda küljel või kõhus. Teie keha kaetakse lapiga, nii et nähtav on ainult uuringuala.

Arst kontrollib teie südame löögisagedust ja vererõhku enne luuüdi aspiratsiooni.

Enne protseduuri antakse teile lokaalanesteesia, et uimastada piirkond, kus soovitakse. See on tavaliselt puusaliigese tagaosas. Mõnikord võib seda võtta rinnatükist.

Teie arst teeb väikese sisselõike, mis muudab õõnsate nõelte nahale tungimise lihtsamaks. Seejärel siseneb nõel luu. Teie arst kasutab nõela tagaküljel olevat süstalt, et tõmmata luuüdi vedel osa.

Vahetult pärast protseduuri tehakse sisselõike ja te lähete puhkama, enne kui lähete koju.

Pärast luuüdi aspiratsiooni

Te võite tunda natuke valu umbes nädal pärast protseduuri. Tavaliselt saate seda manustada valuvaigistitega. Te peate hoolitsema ka sisselõikehaava eest. Sa pead haava kuivama 24 tundi pärast protseduuri.

Kui te hoolite oma haavast, saadetakse teie luuüdi proov laborisse testimiseks. Arst vaatab teie järelkontrolli käigus läbi testitulemused.

Hematopoeesi pahaloomuliste häirete korral luuüdi aspireerimise mikroskoopiline uurimine - kahe slaidide valmistamise meetodi võrdlus

Paljude neoplastiliste hematopoeetiliste haiguste diagnoosimisel on vaja luuüdi aspiraatide mikroskoopilist uurimist. 2008. aastal soovitas Rahvusvaheline Hematoloogia Standardikomitee kasutada luuüdi mikroskoopiliseks hindamiseks kahte tüüpi slaidi: kiilukujulist kilet ja kilesid purustavaid slaide. Kuna neid meetodeid ei ole veel võrreldud, tegime sellist võrdlust. Hinnati normaalse luuüdi proove 250 patsiendist, kes olid diagnoositud erinevate neoplastiliste hematoloogiliste häirete tõttu. Peamised erinevused kahe võrreldava meetodi vahel leiti 13-st mitte-Hodgkini lümfoomiga patsiendist, seitsmest süsteemse mastotsütoosiga patsiendist ja 11 akuutse leukeemia või müelodüsplastilise sündroomiga patsiendist või kroonilise müelomonotsüütilise leukeemiaga. Erinevusi täheldati ka paljudel hulgimüeloomiga patsientidel, kuid nende erinevuste kliiniline tähtsus oli üsna tagasihoidlik. Täheldatud erinevuste peamised põhjused olid ilmselt luuüdi lahjendamine verega ja paljude neoplastiliste rakkude fokaalne kasv. Me usume, et purustustehnika on kasulikum võrreldes kiiluga pikendatavate filmidega. Seetõttu soovitame kasutada luuüdi mikroskoopilisel uurimisel peamisteks meetoditeks diagnoosimise või terapeutiliste otsuste tegemise meetodina purustusfilme.

Luuüdi mikroskoopiline uurimine on üks peamisi diagnostilisi protseduure hematoloogias. Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) luuüdi ja lümfisüsteemi pahaloomuliste kasvajate diagnoosimisega seotud viimaste soovituste kohaselt ei ole luuüdi mikroskoopilise uurimise tähtsus vähenenud; pigem määrati kindlaks ebamäärasuse vältimiseks täpsemad morfoloogilised kriteeriumid.

Paljude haiguste puhul leiti spetsiifilisemad immunoloogilised või molekulaarsed markerid, mis võimaldasid võrreldes mikroskoopilise uuringuga palju ebatüüpiliste rakkude arvu. Siiski ei ole sellised markerid kõigi haiguste puhul kättesaadavad ja mikroskoopiline uuring on ainus või peamine diagnoosimise ja jälgimise meetod. Lisaks sellele on haiguste puhul, kus diagnoos põhineb geneetilistel meetoditel või immunofenotüüpimisel, vaja perioodilisi luuüdi mikroskoopilisi uuringuid, et kiiresti kontrollida transformatsiooni seisundi või sekundaarsete düsplastiliste muutuste erinevaid ilminguid. WHO klassifikatsioon seab tsütoloogidele väga suured ootused, kuna lõplik diagnoos põhineb sageli luuüdi rakkude koostise õigesti hinnatud protsendil. Meie kliinilises praktikas andsid erinevates laborites läbi viidud hinnangud erinevatel laboritel läbi viidud luuüdi aspiratsiooni samas patsiendis, kuid iga hindamine viidi läbi vastavalt. Need erinevused tulenesid peamiselt kahe slaidi ettevalmistusmeetodi olemasolust. Rahvusvaheline hematoloogia standardimiskomitee (ICSH) soovitab kasutada luuüdi mikroskoopiliseks hindamiseks kahte tüüpi slaidi: kiilukujulist kilet (meetod 1) ja õlgfilmi (tehnikat 2) slaidid [1]. Neid kahte eespool kirjeldatud meetodit ei ole veel võrreldud hematoloogiliste häiretega patsientide diagnoosimise ja jälgimise seisukohalt. Uuringu eesmärk oli võrrelda kiilu paljundamise ja filmide purustamise meetodeid ning määrata, milline neist sobib hematoloogiliste häirete konkreetsete rühmade diagnoosimiseks ja / või jälgimiseks.

Luuüdi proovid koguti 250 patsiendist, keda diagnoositi ja raviti Gdanski meditsiiniinstituudi hematoloogia ja transplantoloogia osakonnas. Luuüdi aspiraadid võeti tagumise ilu selgroost vastavalt ICSH soovitustele [1]. Analüüsiti ainult osakesed sisaldavaid luuüdi aspiraate. Iga luuüdi proovi määrdeid valmistati mõlema meetodi abil sama spetsialisti poolt mitte kauem kui 20 minutit pärast aspiratsiooni. Meetodis 1 määrati proov klaasist slaidile teise klaasi serva abil, samas kui tehnikast 2 pressiti osakesed kahe klaasplaadi vahele. Pärast May-Grunwald-Giems meetodiga värvimist viidi slaidid läbi mikroskoopilise kontrolli vastavalt ICSH juhistele [1]. 1. meetodi kohaselt saadud slaidides teostati rakkude embrüonaalne diferentsiaalarv nendes piirkondades, mis olid vahetult luuüdi osakeste ees. Meetodiga 2 saadud slaidides analüüsiti luuüdi osakeste ümber ainult hästi jaotunud luuüdi rakke. Välistatud olid piirkonnad, kus esines märkimisväärne arv kahjustatud rakke. Luuüdi rakkude tihedust hinnati x 100 ja × 400 suurenemisega ning seda kirjeldati kui: aplastilist, väga madalat, madalat, keskmist, kõrget või suurenenud. Sama suurenemist kasutati allpool kirjeldatud megakarüotsüütide arvu hindamiseks: megakarüotsüütide puudumine, väga väike arv megakarüotsüüte, madal, keskmine, kõrge või väga suur arv megakarüotsüüte. Seejärel teostati valitud piirkondades nukleotiidarvuga diferentsiaalsete rakkude loendamine (joonis 1). Loendati vähemalt 1000 rakku. Rakud identifitseeriti vastavalt üldtunnustatud standarditele [2-4]. Individuaalsete rakuliinide kvantitatiivsed hindamised tehti x 500 ja x 1000 suurenemisega. Vastavalt WHO soovitustele hinnati düsplastilisi muutusi kvalitatiivselt 200 erütropoeesi ja granulopoeesi rakus ning 30 megakarotsüütis (kui võimalik) [5]. Iga patsiendi jaoks võrreldi ja hinnati mõlema meetodi abil valmistatud slaide ning igal juhul püüti analüüsida võimalike erinevuste põhjuseid. Et vältida eri operaatorite tehtud hindamistega seotud eelarvamusi, viisid kõik isikud pimestavalt läbi kõik mikroskoopilised uuringud. 1 luuüdi mustus, mis on valmistatud 1 (a) ja 2 (b) tehnikat kasutades suurendusega × 100 (iga pildi ülemine osa) ja suurendus × 400 (iga pildi põhjas)

Enamiku muutujate jaotus oli ebanormaalne (Kolmogorovi-Smirnovi test, p 5%, mis viitab tsütoloogilise remissiooni puudumisele, diagnoositi 12 patsiendil, kui hinnati meetodit 2 kasutades valmistatud slaide ja ainult seitse patsienti, kes valmistasid slaidi, kasutades 1. Vaatamata sellele, et tehnikat 1 kasutades saadud slaidides ei ole plahvatusrakkudes selgelt suurenenud, täheldati viie patsiendi slaidides tehnikale 2 märkimisväärset suurenemist. Tabel 5. Tabel 5 AL-ga ravitud patsientidest kogutud luuüdi aspiraatide kliiniliselt olulised erinevused domeenirakkude protsentides

Luuüdi mikroskoopiline uurimine pikka aega on üks tähtsamaid diagnostilisi protseduure hematoloogias. Seetõttu on väga oluline teada, et uuringu käigus on võimalik tuvastada erinevate haiguste suhtes iseloomulikke diagnostilisi tulemusi, sõltuvalt kasutatavast slaidipreparaadi valmistamise meetodist. Kuigi osutasime mõningatele erinevustele, mis näivad sõltuvat kõigis neoplastilistes hematopoeetilistes haigustes kasutatavatest slaidipreparaatidest, ei olnud kõik neist kliiniliselt olulised. Näiteks, sõltumata kasutatavast meetodist, oli lümfotsüütiline infiltratsioon B-CLL-i jaoks diagnostiline. Kuid enamikus ülejäänud häirete rühmades on kriitilistel väärtustel erinevused, mis ilmnesid mikroskoopilise uuringuga, sõltuvalt kasutatud meetodist.

Lümfotsüütide infiltratsiooni hindamine mitte-Hodgkini lümfoomi puhul on luuüdi mikroskoopilisel uurimisel alati raske vähemalt kahel põhjusel. Esiteks on luuüdi infiltratsioon sageli fookuses; teiseks võivad mõned perifeersest lümfisüsteemist pärinevad lümfoomi rakud verega liiguda luuüdi, mis mõnikord viitab infiltreerumisele piiratud ulatuses. Võrdlus näitas, et meetod 2 oli kasulikum luuüdi infiltratsiooni hindamiseks lümfoproliferatiivsete protsesside, peamiselt fokaalsete omaduste abil, mis on kooskõlas avaldatud soovitustega [1]. Selle meetodi abil saadud slaidide järeldused korreleerusid paremini trepiini biopsiate uuringu tulemustega. 2. meetod põhjustab mõningaid tõlgendamisraskusi, eriti juhul, kui luuüdis esineb healoomulisi lümfotsüütide agregaate, mis võivad esineda nii normaalses luuüdi kui ka põletikulise protsessi poolt mõjutatud luuüdis. Sellised agregaadid võivad olla erineva suurusega, hästi eristuvad ümbritsevatest hematopoeetilistest rakkudest ja koosnevad peamiselt paljudest küpsetest lümfotsüütidest, millel on mitmed lümfoidsed rakud, histiotsüüdid, plasma rakud ja lümfotsüütide vahel paiknevad makrofaagid. Luuüdi aspiraatides esinevate lümfoidsete agregaatide sagedus ei ületa tavaliselt 20%; siiski näitasid lahkamisuuringud neid 62% biopsiatest [6, 7]. Sellise lümfoidrakkude agregaadi rakkude koostis võib sageli näidata nende olemust. Suure protsendi rohkem või vähem polümorfseid lümfoidseid vorme, mitte küpseid lümfotsüüte, võib tähendada pahaloomulist infiltratsiooni. Voolutsütomeetriat nimetatakse sageli selliste agregaatide klonaalse päritolu kontrollimise meetodiks [6]. Voolutsütomeetriauuringute negatiivne tulemus ei välista siiski asjaolu, et luuüdi neoplastilised lümfoidsed agregaadid võivad endiselt esineda. Eeltoodud põhjustel on kõige objektiivsem meetod luude lümfoproliferatiivse infiltreerumise kinnitamiseks luuüdis trefiini biopsia [8].

Viimastel aastatel on hulgimüeloomi diagnostilised kriteeriumid märkimisväärselt muutunud ja praegu ei peeta diagnoosi kinnitamiseks otsustavaks luuüdis sisalduvate plasma rakkude protsenti. Plasma rakkude arvu ≥30% ja 10–29%, mis on määratletud kui „põhilised” ja “väikesed” müeloomi kriteeriumid (vastavalt eelmisele WHO klassifikatsioonile), enam ei kasutata. Hinnanguliselt on enamiku patsientide puhul esimese diagnoosi ajal kinnitatud plasma rakkude osakaal ≥10%. See seisund ei ole ligikaudu 10% hulgimüeloomiga patsientidest [9]. Selles uuringus näitasime, et plasma rakkude protsentuaalsed erinevused on eriti suured, sõltuvalt slaidide valmistamise meetodist, mis on seotud luuüdis olevate plasma rakkude üldise kasvu iseloomuga. Seega on rutiinsed patoloogilised uuringud ja tehnoloogia 2 kasutamine mikroskoopilisteks uuringuteks täielikult põhjendatud. Praegu on MM diagnoosi kinnitamiseks vaja näidata, et luuüdis esineb plasma rakukloon, mis vajab muid meetodeid, nagu voolutsütomeetria. Voolutsütomeetriat ei saa siiski pidada mikroskoopilise uurimise asendajaks [10]. Autorid näitasid, et kuigi voolutsütomeetriline hinnang kinnitab plasma rakukloonide olemasolu luuüdis, on plasma rakkude osakaal palju väiksem kui morfoloogilistes uuringutes, sageli mitte üle 5%. Seetõttu tundub olevat õigustatud mitte soovitada voolutsütomeetriat, et hinnata plasma rakkude infiltratsiooni ulatust, mida tuleks selle asemel hinnata patoloogiliste uuringute või mikroskoopiliste hindamiste abil, kasutades tehnikat 2 kasutades saadud slaide.

Rasvarakud, mis on osa luuüdi stroomist, paiknevad peamiselt luuüdi osakestel. Seega on need rakud harva nähtavad osakestest kaugel ja kui meetodi 1 kohaselt valmistatud slaidis on mitmeid kaugeid nuumrakke, võib see viidata sellele, et luuüdis olevate nuumrakkude tegelik arv on tegelikult palju suurem. Selline suurenemine ei anna siiski mingit teavet selle kohta, miks on suurenenud nuumrakkude arv, mis võib olla tingitud reaktiivsest põletikulisest protsessist. Luuüdi osakestes lokaliseeritud nuumrakkude agregaadid viitavad tugevalt proliferatiivsele protsessile [11]. Selliseid agregaate täheldati enamikus slaidides, mis saadi kasutades meetodit 2, mis saadi SM-i lõplikult kinnitatud diagnoosiga patsientidest. 1. tehnikaga valmistatud slaidides ei olnud võimalik selliseid agregaate tuvastada kondenseerimata luuüdi osakestes. Ainult mõnede nuumrakkudega ei ole võimalik ebatüüpiliste vormide protsendimäära täpselt kindlaks määrata, mis on üks CM-i diagnoosimise kriteeriume [12]. Seetõttu tuleks SM-i mikroskoopilised uuringud läbi viia 2. meetodil valmistatud slaidide abil. 1. tehnikaga valmistatud slaidides on luuüdi pilt üldiselt ebaselge ja ebaselge ning SM-le iseloomulikke muutusi täheldati ainult siis, kui märkimisväärne infiltratsioon oli kohal. Siiski tuleb rõhutada, et iga süsteemsest mastotsütoosist kahtlustatava patsiendi jaoks on trepiini biopsia vajalik.

Luuüdi mikroskoopiline uurimine on AL, MDS ja CMML diagnoosimisel absoluutselt oluline. Varem kasutatud prantsuse-ameerika-briti klassifikatsioon kvalifitseeris neid kasvajaid ainult tsütoloogiliste ja tsütokemiliste omaduste põhjal [13, 14]. Diagnostilised kriteeriumid paranesid oluliselt immunofenotüüpimise, tsütogeneetilise ja molekulaarse testimise lisamisega. Paljud väärtuslikud andmed annavad hinnangu trefiini biopsiale, mida tuleb alati teha, kui kahtlustatakse müelodüsplastilist sündroomi. Sellest hoolimata on domeenirakkude protsentuaalse diskrimineerimise seisukohast endiselt oluline mikroskoopiline hindamine. Lisaks ei ole paremat meetodit luuüdi plahvatuse hulga hindamiseks. Voolutsütomeetria analüüs, mis põhineb CD34 + rakkude loendamisel, ei saa asendada mikroskoopilist uurimist, sest mitte iga plahvatusohtlik rakk ekspresseerib CD34 antigeeni. Pealegi sõltub voolutsütomeetria analüüs tugevalt ka luuüdi lahjendusest verega, samuti luuüdi fibroosiga [15]. Ülaltoodud piirangud võivad viia domeenirakkude valesti madalate protsentide hulka. Praegu kasutatav MDS klassifikatsioon põhineb mitte ainult suurenenud düsplaasia esinemise kinnitamisel, vaid ka lõhkekehade arvul veres ja luuüdis. Sellel viimasel parameetril on märkimisväärne prognoosiv väärtus ja see sisaldub kolmes parameetris, mis on vajalikud rahvusvahelise prognoosimissüsteemi loomiseks, mida omakorda kasutatakse terapeutiliste otsuste tegemiseks [16]. Leiti, et mõlemad slaidi valmistamise meetodid on võrdselt tundlikud düsplastiliste anomaaliate tuvastamisele. Tehnika 2 on kasulik trombotsüütide väärtuste hindamisel: megakarüotsüütide arv on tavaliselt palju suurem ja tuumade kujul olevad detailid on kergemini nähtavad. Siiski, kui düsplaasia kvalitatiivsed omadused on nõrgad ja plahvatuste arv on domineeriv anomaalia, võib meetodi 1 kasutamine põhjustada vale-negatiivseid tulemusi ja ei võimalda kinnitada MDS diagnoosi. Ilmselt olid MDS-i domeenirakkude arvu erinevused seotud mitte ainult luuüdi lahjendamisega perifeerse verega, vaid ka asjaoluga, et plahvatusrakke saab kombineerida luuüdi osakeste klastriteks. Need osakesed on selgelt nähtavad trefin biopsia uuringutes, tavaliselt MDS arenenud vormides [15]. Seetõttu usume, et meetod 2 on MDSi diagnoosimiseks usaldusväärsem ja korreleerub paremini patsientide kliinilise pildiga.

Kliiniliselt olulised erinevused mõlemas luuüdi preparaadi meetodis on sageli seotud akuutse leukeemiaga, mis on seotud mitmetasandilise müelodüsplaasia või sekundaarse leukeemiaga. Sageli on müelodüsplastiline sündroom, nagu on näidatud tehnikat 1 kasutades saadud slaidides, tunnistatud akuutse leukeemiaks slaidides, mis on saadud vastavalt meetodile 2. Võttes arvesse domeenrakkude fokaalse kasvu võimalust, luuüdi hüperplaasia alatüübi (MDS või AML) loomiseks, soovitatav on kasutada suurimat protsenti lõhkekehadest slaididest, mis on saadud tehnikat 1 või 2 kasutades. See lähenemine vastab kriteeriumidele, millega tunnistatakse krooniliste domeenirakkude kriisi. müeloidne leukeemia [17].

Keemiaravi mõju jälgimine ägeda leukeemia korral eeldab ilmselt kõige täpsemaid diagnostilisi meetodeid, mis põhinevad peamiselt immunoloogilisel ja / või molekulaarsel meetodil. Mikroskoopiline uurimine on kaotanud oma tähenduse, kuna tavaliselt ei anna see paljude kaasaegsete ravirežiimide nõutavat täpsust. Uuringus näitasime, et luuüdi hindamine, kasutades tehnikat 1, näitas remissiooni, samas kui uuring, mis viidi läbi slaididega, mis valmistati kasutades meetodit 2, välistas remissiooni. Voolutsütomeetria uuringud peaksid näitama, et plahvatus on sarnane tehnikast 1 saadud näidustustega. Tuleb meeles pidada, et terapeutiliste otsuste tegemisel kipub voolutsütomeetria tavaliselt tuvastama väiksema arvu domeenirakke kui võiks tegelikult olla.

Esitatud tulemused kinnitavad, et luuüdi mikroskoopiline uurimine ühe või mitme neoplastilise hematopoeetilise haigusega patsientidel võib põhjustada erinevaid tulemusi sõltuvalt slaidide valmistamise meetodist. Paljud meetodid 2 kasutades (nt fokaalsete lümfotsüütide või nuumrakkude infiltratsioon) kergesti nähtavad slaidid ei pruugi olla täheldatud tehnikat 1 kasutades saadud slaidides. Teisest küljest on teatud konkreetsetes olukordades (näiteks fleecy lümfirakud), meetod 1 suudab paremini säilitada ühe raku morfoloogiat. Seetõttu toetame täielikult ICSH suuniseid, mis sätestavad, et mikroskoopiline uurimine tuleb läbi viia slaidide abil, mis on valmistatud ükskõik millise nimetatud meetodi abil. Me usume, et tehnika 2 on tehnikaga 1 võrreldes kasulikum. Lisaks on meetodil 2 saadud slaidide abil saadud tulemused korrelatsioonis kliinilise pildi tulemustega ja trepiini biopsia uuringuga. Seetõttu soovitame diagnoosimise või terapeutiliste otsuste tegemise peamise meetodi 2 kasutamist luuüdi mikroskoopilisel uurimisel.

Huvide konflikt Autorid ei deklareeri huvide konflikti.

Avatud juurdepääs See artikkel on jaotatud mitteärilise Creative Commons Attribution litsentsi alusel, mis võimaldab mis tahes mittekommertslikku kasutamist, levitamist ja paljundamist mis tahes andmekandjal, tingimusel et originaal (id) ja allikas on krediteeritud.

Mis on luuüdi punktsioon ja mida analüüs näitab?

Luuüdi punktsioon on diagnostiline meetod, mida kasutatakse vere ja vereloome süsteemi mõjutavate haiguste jälgimiseks või tuvastamiseks. Punkti kasutatakse ka aneemia, leukeemia ja teiste hematoloogiliste haiguste välistamiseks või kinnitamiseks. Luuüdi uuring määratakse füüsilise kontrolli ja patsiendi ajaloo alusel. Artiklis uurime, mis see on - luuüdi punktsioon.

Mis on luuüdi punktsioon?

Enne protseduuri läbiviimist tuleb põie ja sooled tühjendada ning teisi diagnostilisi uuringuid või kirurgilisi protseduure ei soovitata torkimise päeval.

Luuüdi koosneb tüvirakkudest, mis on suured diferentseerumata rakud. Tüvirakke on kahte tüüpi ja seega koosneb luuüdi kahest rakkude tüübist. Üks tüüp on seotud vererakkude tootmisega ja teine stromirakkude tootmisel.

Luuüdi aspiratsiooni kasutatakse peamiselt morfoloogia hindamiseks ja rakkude arvu diferentseerimiseks. Aspiratsiooni käigus saadud materjali saab uurida tsütogeneetiliste, molekulaarsete, mikrobioloogiliste, immunohistokeemiliste ja tsütomeetriliste meetoditega.

Biopsia ja sellele järgnev histoloogiline uuring võimaldavad hinnata luuüdi üldist rakulikkust, tuvastada fokaalsed kahjustused ja määrata erinevate patoloogiliste mikroorganismide infiltratsiooniaste.

Patsiendid on huvitatud: kust pärineb luuüdi? Puhastamise ajal eemaldatakse luuüdi spetsiaalse nõelaga vaagna luust või rinnakust. Laboris võib tuvastada erinevaid vererakkude küpsusastmeid. Müelogrammi abil on võimalik tuvastada vere või vereloome süsteemi haigusi.

Luuüdi proove võib saada aspiratsiooni või biopsia abil. Imamismeetodil saadud proov on poolvedelik, seetõttu võib seda patoloog uurida valgusmikroskoobi all ja analüüsida voolutsütomeetria, tsütogeneetilise, kromosoomianalüüsi ja polümeraasi ahelreaktsiooni abil.

Trepanobiopsia on teatud tüüpi torkekatkestus, milles võetakse tahke luuüdi koe. Proovi saab kasutada immunohistokeemiliseks analüüsiks. Peamist diagnoosi selgitamiseks kasutatakse kõige sagedamini luuüdi trepanobiopsiat.

Näidustused

Luuüdi läbitorkamine toimub juhul, kui arstil on kahtlus vere ja vereloome süsteemi haiguse suhtes.

Aneemia, leukeemia, luuüdi aplaasia diagnoosimine või jälgimine;
Luuüdi metastaaside diagnoosimine (kasvajate levik teistest elunditest);
Tüvirakkude saamine siirdamiseks.

Leukeemia on kõige tavalisem luuüdi haigus. Termin "leukeemia" hõlmab mitmesuguseid pahaloomulisi haigusi, mis kõik on sarnased, kuna need on saadud lümfotsüütide prekursoritest. Need muutunud rakud levisid järk-järgult kogu punase luuüdi ulatuses, mõjutades seeläbi vere normaalset moodustumist. Nad sisenevad ka vereringesse, kust nad tungivad lümfisõlmedesse, põrnasse, maksa ja muudesse siseorganitesse. Lisaks põhjustab funktsionaalsete vererakkude puudumine patsientidel aneemia.

Vastunäidustused

Kui suhkruhaiguse dekompenseeritud vormi luuüdi ei soovitata.

Luuüdi uuringu suhtes on mitmeid vastunäidustusi. Ainsaks absoluutseks põhjuseks, miks ei saa uurimist läbi viia, on tõsiste verejooksude olemasolu, sest pärast protseduuri võib tekkida verejooks.

Kui puusaliiges on tekkinud tõsine infektsioon, tuleb uurimiseks valida teine koht. Luuüdi aspiratsiooni ja biopsiat võib läbi viia ilma riskita isegi äärmise trombotsütopeenia (madal trombotsüütide arv) korral.

Võimalikud tüsistused

Terav punktsioon võib põhjustada tugevat valu. See lühike ja terav valu peatub kiiresti; seda võib vähendada ka sobivate valuvaigistite abil. Lisaks võib harvadel juhtudel luuüdi punktsioon põhjustada järgmisi komplikatsioone:

Verejooks ja infektsioon punktsiooni kohas;
Külgnevate elundite ja kudede struktuuride trauma ja põletik;
Respiratoorsed või kardiovaskulaarsed häired rahustite või analgeetikumide kasutamisega.

Punktsiooniga - nagu ka teiste uuringute ja raviprotseduuride puhul - võivad tekkida võimalikud soovimatud tüsistused. Paljud patsiendid võivad muretseda torkest tingitud tugeva valu pärast. Seletamatute haiguste tagajärjed võivad siiski olla tõsisemad kui protseduuri valu.

Muud kahjulikud mõjud on järgmised:

Hematoomid ja abstsessid;
Sepsis (vere mürgistus);
Perforatsioonid ja vigastused (külgnevad elundid, närvid, veresooned).

Luuüdi võib läbida ambulatoorselt või statsionaarselt (sise-, hematoloogia-, onkoloogiaosakonnas). Sõltuvalt olukorrast on vajalik arsti poole pöördumine või juhendamine.

Menetluse edenemine

Paratsetamooli või muid analgeetikume võib võtta valu leevendamiseks mitu päeva.

Esmalt viiakse läbi aspiratsiooni punktsioon. Imemisnõel sisestatakse läbi naha käsitsi, kuni see jõuab luudeni. Seejärel liigub nõel läbi periosteumi (jäik luu välimine kiht) ajuõõnde. Niipea kui nõel siseneb luuüdi aspireerumisse, võetakse vedelik. See nõuab teatud täpsust arsti liikumises protseduuri ajal, et vältida proovi kõrgemat veresisaldust.

Kui aspiratsioonipunkt ei ole piisav, tehakse luuüdi piirkonnas biopsia. Kasutatakse suurt nõela, mis asetatakse ja kinnitatakse luukoores. Seejärel sisestatakse nõel keeratava liikumisega ja pööratakse, et saada luuüdi aine tahke osa. Saadud proov eemaldatakse patsiendist koos nõelaga. Protseduuri kestus võib olla 10 kuni 15 minutit.

Kui kahtlustatakse luuüdi pahaloomulist muutust, võib teha ka löögisümptomi. Laboris võib eemaldatud koe lõigata, värvida ja uurida mikroskoobi all. Kõige sagedamini tehakse lastel biopsiat.

Pärast protseduuri lõpetamist palutakse patsiendil 5-10 minutit pikali heita. Pärast seda, kui veritsust ei esine, võib patsient püsti tõusta ja naasta oma igapäevase tegevuse juurde. Paratsetamooli või teisi lihtsaid analgeetikume võib patsient võtta valu leevendamiseks 2-3 päeva. Valu, punetuse, palaviku, verejooksu või turse halvenemine nõuab meditsiinilist abi. Patsiente ei soovitata puhastatud piirkonda nakatumise vältimiseks 24 tundi pesta.

Uuringu ettevalmistamine

Vereringet mõjutavad ravimid tuleb peatada üks nädal enne protseduuri.

Luuüdi punktsioon on lühike ambulatoorne protseduur. Teie arst jälgib tund aega südame löögisagedust, vererõhku ja muid väärtusi. Kui patsient sai enne protseduuri valuvaigistit või rahustit, on autoga ühe päeva jooksul keelatud. Menetluse võimalike tagajärgede vältimiseks on alati vaja konsulteerida arstiga. Arst ütleb teile, milliseid ravimeid või meetmeid ei soovitata enne protseduuri. Mõnikord võib see protseduuri ajal olla väga valus. Tavaliselt ei tohiks olla tugevat valu.

Enne torkimist küsib arst patsiendilt eelnevalt juba haigestunud haigusi ja ravimeid. Kui patsient kasutab verd vedeldavaid ravimeid, peate sellest teavitama oma arsti. Aspiriin ja teised vereringet mõjutavad ravimid tuleb peatada üks nädal enne protseduuri.

Tulemused

Mida näitab luuüdi punktsioon? Luuüdi punkti uuringut kasutatakse paljude haiguste tuvastamiseks, sealhulgas leukeemia, hulgimüeloom, lümfoom, aneemia ja pancytopeenia. Palju teavet vere kohta saab tavapäraste uuringute abil - üldiste või biokeemiliste vereanalüüside abil. Kuid selleks, et teada haiguste päritolu, on mõnikord vaja uurida vererakkude allikat.

Aspiratsiooni ajal ei ole kõik vererakud alati nähtavad; mõnes olukorras - näiteks lümfoomis - rakud aglutineeruvad luu trabekulaarides ja mitte sinusoidides, nii et neid ei koguta või ei näe luuüdi analüüsis.

Hind kus

Keskmine luuüdi punktsiooni maksumus Moskvas ja Moskva piirkonnas on 500 Venemaa rubla. Müelogramm - luuüdipunkti uuring - maksab umbes 2500 rubla. Paljude uuringute hind sõltub konkreetsest erakliinikust või munitsipaalhaiglas. Seetõttu on soovitatav määrata lõplik hind otse meditsiinikeskuses.

Kaasaegsed võimalused luuüdi kahjustuste diagnoosimiseks mitte-Hodgkini lümfoomides trepanobioptaadi materjalil

Autorid: E.V. Chigrinova, A.I. Pavlovskaya GU RCRC neid. N.N. Blokhina RAMS, Moskva

Luuüdi (KM) osalemine perifeersetes nehodkiini lümfoomides (NHL) on üks selle haiguste rühma regulaarseid faase. CM-i uuringu peamised näited NHL-is saab sõnastada järgmiselt:

lümfoomi esialgse diagnoosimise etapi määramine;
protsessi dünaamika hindamine ravi ajal;
saadud remissiooni kvaliteedi hindamine;
täieliku remissiooni kontroll;
tsellulaarsuse hindamine KM.

NHL luuüdi invasiooni saab määrata erinevatel diagnostilistel tasemetel, alates valgusmikroskoopiast kuni molekulaarsete bioloogiliste testideni. Kõigi uuringute puhul on neoplastiliste lümfoidide populatsiooni kindlakstegemiseks ja võimaluste objektiivseks piiramiseks mõlemad üsna selged kriteeriumid. Nagu on teada, on uuritava KM materjali kahte tüüpi: aspiraat (natiivne rakususpensioon) ja trepanobioptat (osteomedullary balloon). Luuüdi aspiraat on rakususpensioon, mis võimaldab anda hematopoeesi elementide kvalitatiivset kvantitatiivset tsütoloogilist omadust, samuti uurida normaalsete ja patoloogiliste rakuliste subpopulatsioonide immunofenotüüpi, kasutades voolutsütofluorimeetriaid (PC). Trepanobiopsia eesmärk on kompleksne morfoloogiline uuring, mis võimaldab lisaks hematopoeetilisele uuringule saada teavet luu- ja stromaalsete kudede seisundi kohta. Käesoleva väljaande eesmärk oli katsetada CM-i õppimise moodsaid meetodeid trepanobioptati tasemel.

Trepanobiopsia võimaldab teil põhjalikumalt hinnata CM-i struktuuri (lümfoidse infiltratsiooni olemasolu või puudumine, selle jaotumise olemus CM-s ja eelkõige lümfoidse infiltraadi asukoht lamineeritud luugalade suhtes), samuti hematopoeesi seisund üldiselt, rasv- ja vereloome kudede suhe. viimaste rakulised omadused, et iseloomustada CM ja luu talade stroma, eriti retikuliini ja kollageeni kiudude jaotus ja raskusaste, osteoblastide ja osteoklastide aktiivsus, kasvualade laius. õõnsused jne. Lümfoomi kahjustuse ekstramedulaarse kahjustuse puudumisel või selle tehnilise kättesaamatuse korral, kui KM aspiraadis puudub patoloogiline lümfotsütoos, võib trepanobioptum KM olla ainus diagnostilise materjali allikas. Lümfoomirakkude puudumisel aspiraatides on põhjusteks leukeemilise klooni äärmiselt väike arv, sklerootiliste muutuste raskus lümfoomi fookustes ja samuti adhesioonimolekulide lümfoomi rakkude ekspressioon, mis ühelt poolt pakuvad hemopoeetilist levikut. koe ja stroma KM ning teiselt poolt rakkude ja rakkude vaheliste kontaktide tugevus [1]. Sellised intratissulaarsed interaktsioonid sisaldavad adhesiidid kuuluvad kolme superperekonda: immunoglobuliinid - ICAM-1, CD54, integriinid -L (CD11a / LFA-1a), X (CD11c), 4 (CD49d / VLA-4), 1 (CD29), 2 (CD18), 3; samuti selektsioonid - L-selektiin (CD62L), P-selektiin (CD62P). Loomulikult ei ole see kogu nimekiri MA-dest, kes saavad määrata NHL-i leviku tüübi elundispetsiifilise tropismiga. Viimaste aastate kirjanduses on nende MA tüüpide ekspressioon seotud ka CM kaasamisega ja selle lümfoomikeskuste arhitektonika omadustega [2]. P.J. Lucio et al. [3] kirjeldas seost CD11a, CD11c, CD18, CD29, CD44, CD49d, CD54, CD62L ekspressiooni ja NHL nosoloogilise variandi ning kursuse agressiivsuse vahel. Üks nende huvitavatest järeldustest oli eeldus, et NHL-i on võimalik klassifitseerida üldiselt, samuti individuaalseid alatüüpe igas naloloogias, vastavalt MA ekspressiooni immunoloogilisele profiilile. E. Horst et al. [4] annavad võrdleva hinnangu CD44 molekuli ekspressioonitasemele normaalse B ja T diferentseerumise ja NHL erinevate etappide ajal. Nende andmete kohaselt vastab CD44 ekspressioon lümfoomidele, kellel on suur leukemiseerumise risk, ja selle molekuli ekspressiooniaste suureneb NHL progresseerumisega. M.K. Angelopoulou et al. [5] iseloomustavad ka MA ekspressiooni immunoloogilist profiili erinevates NHL-des, tuues esile CD44 ja CD56 kui peamised riskifaktorid CM-i kahjustustele NHL-is.

Seega on tegureid, mis ühelt poolt aitavad kaasa NHL leukemiseerimisele, ja teiselt poolt võivad need olla takistuseks lümfoomi rakkudele sisenemiseks KM aspireerivasse materjali. Neil asjaoludel võib trepanobioptat CM olla ainus CM-subjekt leukeemilise substraadi uurimiseks.

On kindlaks tehtud, et sagedamini mõjutavad luuüdi madala astme B-raku lümfoomid [6], mis vastavalt WHO hematopoeetiliste ja lümfoidsete kudede klassifikatsioonile [7] hõlmavad küpsest väikese raku tüübist pärinevaid lümfoome:

väike lümfotsüütide lümfoom / B-rakkude krooniline lümfoidne leukeemia;
mantelrakkude lümfoom;
sõlme lümfoomipiirkond;
ekstranoodiline MALT-tüüpi ja põrna äärevöönd;
follikulaarne lümfoom;
lümfoplasma lümfoom.

Morfoloogiline analüüs

Trepanobioptata uuringute tõhusus sõltub suurel määral biopsia piisavusest. Mõnede teadlaste sõnul peaks viimane olema 2–3 cm pikkune (vähemalt mitte vähem kui 1,5 cm) ja sisaldama vähemalt 5 või 6 sisetüki [8, 9]. See on tingitud asjaolust, et CM-i rakulikkus võib olla erinev erinevates süvendites. Seda ei saa usaldusväärselt hinnata väikese CM fragmendi puhul, eriti juhtudel, kui materjali esindab subkortikaalne tsoon, s.t. kooriluu all. See tsoon on tavaliselt väikerakk, eriti eakatel. Veelgi enam, mida rohkem biopsias esinevad süvendid, seda suurem on CM fokaalsete kahjustuste avastamise tõenäosus. Trepanobioptata uuringute edu sõltub kahtlemata ka selle töötlemise kõigi etappide adekvaatsusest: histoloogiliste sektsioonide fikseerimine, dekaltsfikatsioon, valamine ja valmistamine. Viimastel aastatel on püütud metoodiliselt täiustada iga CM töötlemisetappi, mis on tingitud peamiselt immunohistokeemiliste meetodite laialdasest kasutuselevõtust diagnostikaprotsessis, eelkõige selleks, et määrata kindlaks lümfoidse infiltratsiooni olemus ja olemus CM-s. Näiteks on välja pakutud meetodid biopsia materjali valamiseks metakrülaatvaikudesse ilma eelnevalt dekalkseerimata [10, 11]. Samas rõhutatakse samas, et need meetodid on liiga kallid ja aeganõudvad ning häid tulemusi, sealhulgas immunohistokeemilisi uuringuid, on võimalik saavutada standardse histoloogilise meetodi kõikide reeglite ja nõuete ranges järgimises [11].

Trepanobiopsy KM põhinäitajad on:

kahtlustatav lümfoom;
lümfoomi histotüübi loomine;
kasvaja kahjustuse astme määramine terapeutilise ja diagnostilise protsessi kõigis etappides;
ravi tulemuste jälgimine, et avastada remissiooni, osalist remissiooni, tuumori kordumist jne.

Lümfoidse infiltratsiooni tuvastamine CM-is ei ole identne tema lümfoomi kahjustusega. KM sisaldab tavaliselt lümfoidseid rakke, mis võivad moodustada kuni 15–20% kogu KM tuumarakkude populatsioonist. Need on küpsed rakud ja T- ja B-lümfoidliinide eellasrakud. Küpsete rakkude hulgas on T-lümfotsüüdid arvukamad ja B-lineaarsed rakud domineerivad eellasrakkude seas. Lümfoidrakud võivad paikneda interstitsiaalselt hemopoeesi elementide vahel ja võivad olla väikeste klastrite kujul - lümfoidsed sõlmed. Lümfoidsete rakkude arvu suurenemine võib olla nii absoluutne kui ka suhteline vereloome vähenemise tõttu, näiteks hüpoplastilistes tingimustes. Healoomulisi lümfoidseid sõlme võib leida kõigis KM-des, kuigi neid esineb sagedamini eakatel, naistel, hematoloogilistes ja mittehematoloogilistes haigustes, näiteks reumatoidhaigustes [8], tsütomegaloviiruse nakatumise, toksoplasmoosi, nakkusliku mononukleoosi ja teiste juhtude korral. infektsioonide, transfusioonijärgse sündroomiga [12-14] jne.

Kirjeldatakse nelja tüüpi healoomulisi lümfoidseid sõlme [15, 16]: esimest - koos germinaaltsentriga; teine - selge piiridega; kolmas - ebaühtlase ebaühtlase kontuuriga; neljas - väikeste lümfoidrakkude klastrite kujul. Lisaks lümfoidsetele rakkudele sisaldavad nad tavaliselt plasma rakke, histiotsüüte, kapillaare, mõnikord eosinofiile ja nuumrakke, samuti pakkumise retikuliinivõrku. Nad võivad olla mitmekordsed, asuvad reeglina intertrabecular. Isegi minimaalse lümfoomi infiltratsiooni tuvastamine on teadaolevalt kasvaja generaliseerumise näitaja ja seetõttu võib see olla oluline prognoosimise ja ravi planeerimise jaoks [17]. Seetõttu on lümfoidse infiltratsiooni olemuse selgitamise, healoomulise iseloomu lümfoidse infiltratsiooni ja CM lümfoomi kahjustuse diferentsiaaldiagnostika küsimused äärmiselt olulised, kuid samal ajal üks raskemaid ja ei ole alati histoloogiliste uuringutega lahendatud, kuid need nõuavad immunohistokeemilist, molekulaarset bioloogilist, geneetilist meetodid.

Lümfoomi CM kahjustuse ja healoomulise lümfoidse infiltratsiooni diferentsiaaldiagnostikas ning CM-s lümfoomi alaklassis kasutatavad peamised histoloogilised kriteeriumid on esiteks lümfoidse infiltratsiooni topograafilised tunnused ja teiseks infiltreerunud rakkude morfoloogilised (tuuma-tsütoplasmaatilised) omadused.

Lümfoidse tuumori infiltreerumise luude luuüdi lokaliseerimise peamist tüüpi on 3: interstitsiaalne, fokaalne ja difuusne [8] (joonis 1).

Joonis fig. 1. NHL-i katkestuse KM tüüpide skemaatiline esitus [8]

Interstitsiaalses tüübis paiknevad lümfoidrakud CM-rakkude vahel, ilma et see häiriks selle normaalset ülesehitust ja vereloomet (joonis 2).

Joonis 2. B-CLL-i kahjustuse interstitsiaalne tüüp. Värvitud hematoksüliini ja eosiiniga, HC. 250

Hajutatud tüübiga täheldatakse massiivset lümfoidset infiltratsiooni, mis täidab kogu või peaaegu kogu interglobe ruumi rasva ja vereloome kudede terava vähendamise või täieliku asendamisega. Lümfoidse infiltratsiooni fokaalset tüüpi iseloomustab fookuste olemasolu, kõige sagedamini mitu. Foci võib paikneda intertrabekulaarses ja / või paratrabekulaarses. Paratrabekulaarne lokaliseerimine võib toimuda erineva laiuse ja pikkusega lümfoidsete rakkude kihina, mis on tihedalt trabekulaarsete külgedega, stromi-skleroosi tunnustega või luu trabekulaarsel kahjustusel koos laia alusega (joonis fig 3).

Joonis fig. 3 Tuumori infiltratsiooni paratrabekulaarne kasv follikulaarses lümfoomis. Värvitud hematoksüliini ja eosiiniga, HC. 200

Lümfoidse tuumori infiltreerumise fookused võivad paikneda interstitsiaalse õõnsuse keskosas, s.t. intertrabecular. Need võivad olla sõlme kujul (joonis 4), mille keskel (sagedamini ilma selleta) on reprodutseerimine või kahjustus ebakorrapäraste, halvasti piiritletud piiridega.

Joonis fig. 4. CM-i fokaalne kahjustus piirvööndi lümfoomis. Värvitud hematoksüliini ja eosiiniga, HC. 200

Suur kahjustus võib olla trabekulaaride vahetus läheduses, kuid see lümfoomi fookuse lokaliseerimine ei ole paratrakulaarne. Interstitsiaalse infiltratsiooni tüübi variatsioon on kasvajarakkude intrasinusoidne lokaliseerimine (joonis 5) [8, 18].

Joonis fig. 5. Kasvaja lümfotsüütide intrasinusoidne lokaliseerimine. Immunohistokeemia, värvimine CD20-s

Kirjeldatakse teist tüüpi lümfoomi infiltratsiooni KM-d - üksiku raku dispersioon koos üksikute lümfoomi rakkudega, mis esinevad hematopoeesi elementidena minimaalselt ekspresseeritud interstitsiaalse tüübina, kus on mitmesuguseid lümfoidse infiltratsiooni tüüpe, mis moodustavad segatüüpi. Näiteks interstitsiaal-difuusne, interstitsiaalne-nodulaarne, interstitsiaalne intrasinusoidne [8, 11]. Võttes arvesse lümfoomi infiltratsiooni, kasvajarakkude morfoloogiliste (tuuma-tsütoplasmaatiliste) omaduste topoloogiat ning müelofibroosi tunnuste olemasolu või puudumist kahjustatud piirkondades, on välja töötatud algoritm lümfoomide allklassifitseerimiseks CM-s. Ainult paratrabekulaarse lümfoomi infiltratsiooni olemasolu võimaldab kahtlemata rääkida follikulaarsest lümfoomist. Follikulaarset lümfoomi iseloomustab ka segatüüpi infiltratsioon, kaasa arvatud bakteriaalsed fookused, kuid paratrabekulaarse lokaliseerimise asendamatu olemasolu. Lümfoomirakkude interstitsiaalne kasv on väga harvaesinev ja difusioonitüüpi peaaegu ei leitud. Infiltraadid koosnevad peamiselt rakkudest, mis on sarnased erineva suurusega tsellotsüütidega, tsentroblastitüüpi üksikrakkudega. Valdav rakukompositsioon CM-s on 1. tüüpi follikulaarne lümfoom. Sageli ei lümfisõlme folliikulite lümfoomi pilt rakkude koosseisus CM-s täheldatud pildiga. Seda nähtust nimetatakse vastuoluks. Follikulaarse lümfoomi iseloomulik tunnus CM-s on müelofibroos, mida täheldatakse lümfoomikahjustuste piirkondades ilma CM-i normaalse arhitektuuri häireteta.

Mantli tsooni lümfoomi ja lümfoplasmatsüütilise lümfoomi korral võivad tekkida väikesed paratrabekulaarse infiltratsiooni fookused, kuid need võivad välistada lümfoomi väikestest lümfotsüütidest / B-kroonilisest lümfotsüütilisest leukeemiast. Mantli tsooni lümfoomi puhul on tüüpilised lümfoomi rakkude interstitsiaalsed ja fokaalsed interstitsiaalsed kasvutüübid [19]. Viimased on väikese ja keskmise suurusega homogeensete rakkude segu, millel on tuumamembraani ebakorrapärased piirjooned. Mõnikord on rakkudel tsentokytoidne morfoloogia, mis võib suurendada sarnasust folliikulite lümfoomiga. Kuid tsentroblastide või immunoblastide struktuuriga suuri rakke ei leitud. Võimalik on histosotsüütide olemasolu, millel on fagotsütoosi ilminguteta selge tsütoplasma. Müelofibroos ei ole iseloomulik. Lümfoplasmaküütilise lümfoomi puhul on tüüpilised kasvajarakkude interstitsiaalsed, fokaalsed interstitsiaalsed ja difuussed kasvutüübid. Paratrabekulaarne lokaliseerimine toimub, kuid äärmiselt harva [18]. Lümfoomi infiltreerumise lokalisatsioonil põhinev lümfoplasmotsüütilise lümfoomi diagnoosimine on võimatu. Otsustavat rolli mängib rakulise kompositsiooni üksikasjalik iseloomustus, mida esindavad sellised rakud nagu väikesed lümfotsüüdid, plasma ja lümfoplasmaatikumid, samuti väike arv immunoblaste, plasmablaste. Sagedased on müelofibroos, fokaalne või difuusne, normaalset arhitektuuri katkestamata [14].

Interstitsiaalse ja / või difuusse infiltratsiooni korral, millel on või ei esine fookust, esineb kõigepealt väikeste lümfotsüütide / B-rakkude kroonilise lümfotsüütilise leukeemia lümfoomi kahtlus. Pseudofollektsioonide olemasolu valdavalt difuusse kasvaja kasvu korral, infiltraadi rakulise koostise tunnused (ümarate tuumadega väiksed lümfotsüüdid, tükeldatud kromatiin) võimaldavad kinnitada lümfoomi väidetavat histotüüpi. Väikeste lümfotsüütide / B-kroonilise lümfotsüütilise leukeemia lümfoomi müelofibroos ei ole tüüpiline.

Põrna marginaalse tsooni lümfoomi koos ringlevate vaskulaarsete lümfotsüütidega või ilma, iseloomustab CM-i kasvajarakkude fokaalne interbakteriaalne või difuusne infiltratsioon. Lümfoomirakkude lokaliseerimist luuüdi sinuste sees peetakse iseloomulikuks [20–22]. Seda tüüpi infiltratsioon võib esineda muud tüüpi lümfoomides [18], kuid selle ülekaalus võib põrna marginaaltsooni lümfoomi diagnoosida suure tõenäosusega. Mooduli ja ekstranoodilise MALT-tüüpi äärmise tsooni lümfoom hõlmab harva CM-i, kuid selle lüüasaamise korral toimub interstitsiaalne fokaalne infiltratsioonitüüp. Suured suurused võivad olla seotud luude trabekulaaridega, mõned kahjustused võivad sarnaneda lümfoidsetele folliikulitele, neil on aretuskeskused ja lai marginaaltsoon, mis koosneb monotsütoidmorfoloogiaga rakkudest. Rakukompositsioonis on väikese ja keskmise suurusega lümfoidrakud, millel on ümardatud tuumad, mõõduka laiusega helge tsütoplasma, samuti erinev arv plasmarakke, väike arv aktiveeritud lümfoidseid rakke. Perifeerse mitte-Hodgkini B-raku lümfoomide - difuusse suure rakulise lümfoomi ja Burkitt'i lümfoomi - agressiivseid variante iseloomustab peamiselt kasvajarakkude difundeerunud kasvukasv CM-s.

CM-i kadumine perifeersetes T-rakkude lümfoomides on vähem levinud kui perifeerses B-rakus [23]. Perifeersed T-raku lümfoomi histotüübid on:

määratlemata;
angioimmunoblast;
anaplastiline suur rakk ja naha T-raku lümfoom.

KM-de kahjustuste sagedus perifeersetes T-raku lümfoomides on väga varieeruv, nagu ka lümfoomi substraadi lokaliseerumise tüübid. Perifeersete T-rakkude lümfoomide tunnused hõlmavad nende võimet põhjustada märkimisväärseid sekundaarseid muutusi vaskulaarse proliferatsiooni, granulomatoosse reaktsiooni, eosinofiilia, müelofibroosi jne vormis. Üheks oluliseks probleemiks KM-i kahjustuste kontrollimisel perifeersetes T-rakulistes lümfoomides on diferentsiaaldiagnoos reaktiivsete T-rakkude proliferatsioonidega, mida leidub kasvajahaigustes, nagu väikerakk-B-rakkude kasvajad, klassikaline Hodgkini lümfoom, sõlme lümfoidne ülekaal Hodgkini lümfoomi, müelo-düsplastiline. difuusne suur B-raku lümfoom, mis on rikas T-rakkude ja / või histiotsüütide poolest, samuti mitte-kasvaja seisundites: autoimmuunhaigused nagu reumatoidartriit ja polümüalgia, mitmed viirus- ja bakteriaalsed infektsioonid jne. [23].

Histoloogilise informatsiooni tõlgendamine ei ole alati lihtne ja ainult histoloogilisel uurimisel põhinev õige diagnoos on enamikul juhtudel võimatu. Tihe koostöö histopatoloogi ja hematoloogi vahel on vajalik täiendavate uurimismeetodite, nagu immunofenotüüpimine ja mõnel juhul molekulaarbioloogiline ja geneetiline analüüs, laialdasel kasutamisel.

Immunofenotüüpimine

Trepanobioptum CM (osteomedullaarne silinder) on heterogeenne materjali tihedus: luukomponent on tihe aine, vereloome koe on lahtine poolvedelik aine. Immunoloogiliste reaktsioonide läbiviimiseks on vaja valmistada ultrathin sektsioone, mis nõuavad kõikide histoloogiliste komponentide ühtlast tihedust. Seda on võimalik saavutada kas luu struktuuride pehmendamisega või hematopoeetilise koe tihendamisega. Esimesel juhul viiakse läbi luude eemaldamine, teine efekt saadakse materjali valamisel lahustesse, mis põhinevad metakrülaatvaikudel või külmutatakse madalatel temperatuuridel (kuni -700 ° C) spetsiaalsetes segudes, ja mõlemad meetodid ei vaja dekalfitseerimisprotsessi [24, 25]. Trepanobiopaatide materjali külmutamine on ideaalne antigeensete determinantide säilitamiseks, samas kui metakrülaatvaikude kasutamine võimaldab saada suurepärase kvaliteediga histoloogilisi preparaate [10, 11]. Praegu, nagu juba mainitud, kasutatakse tavapärases praktikas laialdaselt dekalfitseerimise meetodit, millele järgneb materjali valamine parafiiniks. Meetodi valik toimus ajaloolise valiku tulemusena, võttes arvesse majanduslikku teostatavust ja tehnilist kättesaadavust.

Sõltumata histoloogilisest protokollist, mida kasutatakse materjali täitmiseks, viiakse materjali immunoloogiline värvimine läbi ühe põhimõtte alusel, mis põhineb huvipakkuva antigeeni reaktsioonil - monoklonaalsel antikehal. Trepanobiopta histoloogilise preparaadi tüüp võib mõjutada ainult seda tüüpi värvi, millega morfoloog võib positiivset reaktsiooni lugeda. Seega on krüostaatide lõikamiseks optimaalne fluorestseeruvate värvainete kasutamine parafiini või metakrülaatvaigudesse paigaldatud materjali puhul, sest kromogeenid on nähtavad valgusmikroskoopia tasemel. CM-i trepanobioptaatide materjali uurimiseks kasutatavate immunoloogiliste meetodite areng on viinud CM-i parafiiniosade immunoloogilise meetodi (immunohistokeemia - IHC) valimisele kui peamisele. Selguse huvides saate võrrelda kõiki värvimismeetodeid (vt tabelit).

Tabel Erinevate värvimismeetodite võrdlus sõltuvalt trepanobioptati materjali töötlemise protokollist

Venemaa Vähiuuringute Keskuse hemopoeesi immunoloogia laboris testiti kõiki esitatud meetodeid. Eelistatakse IHH-d koos immunofluorestsentsiga parafiini sektsioonides [26, 27]. On ilmne, et CM-i trepanobioptataatide immunofenotüüpimine on tehniliselt raske ja majanduslikult kulukas protsess ning nõuab seetõttu selgelt sõnastatud viiteid juhtimiseks.

Üldiselt on NHL-is peamised CM-i immunofenotüüpimise ülesanded:

neoplastilise lümfoidse infiltratsiooni tuvastamine;
erinevate lümfoomide diferentsiaaldiagnoos;
diferentsiaaldiagnoos reaktiivsete protsessidega.

Ülesannete lahendamisel peaks loomulikult olema prioriteet KM aspiratsiooni kaasaegsele voolutsütofluorimeetriale. Näited trepanobioptates KM immunohistokeemilistest uuringutest NHL-is on veelgi kitsamad. Uuring tuleks läbi viia:

kui tuvastatakse CM patoloogiline lümfoidne infiltratsioon ja puudub aspiratsioonivoolu tsütofluorimeetria võimalus;
juhul, kui aspiraatide rakkude vähesus on märkimisväärne või lümfoomide lümfotsüütide koguarvust väike protsent, mida iseloomustab KM kahjustuse kõrge sagedus;
osana CM-i põhjalikust uuringust CD5-negatiivsete variantidega (follikulaarne, kõik piirvööndi lümfoomide variandid);
reaktiivse ja tuumori plasmaktoosi diferentsiaaldiagnoosiks, kusjuures aspiraat sisaldab väikest protsenti plasma rakke;
kõigil juhtudel, kui lümfoidse infiltreerumise kahtlaste kasvajate KM-s on avastatud ainult ainet.

T-rakkude NHL puhul tuleks eelistada ka QC-d, kuna antigeenide koosekspressiooni peetakse diagnostiliseks enamiku lümfoomide puhul. Lisaks esineb raskusi antikehade kasutamisel a-ja-T-raku retseptorite suhtes, mis määravad neoplastiliste T-lümfotsüütide klonaalsuse CM parafiiniosadel. Kõigist T-lineaarsetest NHL-idest pärineva trepanobioptiadi integreeritud immunomorfoloogiline uuring nõuab anaplastilist suurt rakulist lümfoomi (ACL), kuna seda iseloomustab omapärane luuüdi sissetungi tüüp - üksikute rakkude monodispersioon hematopoeesi elementide vahel, mida saab määrata ainult immunohistokeemiliselt. Vastavalt maailma andmetele on selle variandi leukemiseerimise protsent umbes 30, samas kui KM aspiratsiooni uuring ei ole reeglina informatiivne [28-30]. Näiteks A.I. Slugina [31], mis on pühendatud suurtele rakulistele lümfoomidele lastel, ei tuvastatud ühes KM aspiraatidest kahest CM-kahjustuse punktist ühel 18-st AKL-diagnoosiga lapsest, kes olid kindlaks määratud morfoimmunofenotüüpimise põhjal sõlmpunktides ja ekstranoodilistes kahjustustes.

M. Fraga et al. [32] Biopsia proovide rutiinse histoloogilise uurimise käigus leidis CM kahjustust vaid 17% patsientidest ja täiendava immunohistokeemilise värvimise ajal, kasutades CD30 ja epiteelmembraanantigeeni (EMA) monoklonaalseid antikehi - 23% patsientidest. Kõigis 42 töös osalenud juhtumis oli normaalsete hematopoeetiliste rakkude ja adipotsüütide vahel üksikute kasvaja elementide dispersioon. AKLi luuüdi sissetungi sarnaseid histoloogilisi omadusi on kirjeldatud ka Y. Sadahira et al. [16] ja C. Bayle et al. [33].

B-NHL-i puhul ei ole CM-i trephine-biopsiaproovide immunofenotüüpimise objektiivne diagnostiline väärtus erinevate variantide puhul sama, mistõttu on meetodi peamised diagnostilised võimalused selgemini esitatud vastavalt nosoloogiatele. Näiteks B-raku lümfotsüütiline leukeemia / väike lümfotsüütide lümfoom (B-CLL / LML) ja karvrakkude lümfotsüütiline leukeemia lisaks väljendunud immunofenotüüpilistele omadustele on suur potentsiaal leukemiseerimiseks (> 90%), mis peegeldub patoloogilise lümfotsütoosi stabiilses välimuses CM aspiraadis [7, 8, 14]. Põhjalikuks võib pidada PC-ga aspireerimise põhjalikku immuunmorfoloogilist uuringut, sest ainult PC võimaldab kasutada topelt- ja kolmekordset fluorestseeruvat märgistust, et hinnata diagnostilist markerit koosekspressiooniks: CD23 ja CD5 koos B-CLL / LML ja CD103 ja CD25 koos ON-ga CD19 + lümfotsüütide pinnal [34, 35].

Trepanobiopsia vajadus koos perifeerse vere ja aspireeritud CM täieliku leukeemilise pildiga ei ole täiesti selge. Kui mõned autorid väidavad varasemate aastate kirjanduses erinevate CM-infiltratsiooni tüüpide prognoositavat väärtust B-CLL-s [36, 37], siis teised hiljem ümber lükata [38, 39]. Seejärel tuvastati kasvaja bioloogilise agressiivsuse usaldusväärsemad märgid, nagu somaatiliste hüpermutatsioonide olemasolu raskete ahelate varieeruvaid piirkondi kodeerivates geenides, CD38 molekuli ekspressioon ja a2-mikroglobuliini kõrge tase [40, 41].

Mantelrakkude lümfoom (LKM)

CM-i LKM-i lüüasaamine toimub umbes 75–80% patsientidest [42–48] ja erinevalt B-CLL-st leitakse perifeerse vere leukeemiline faas ainult 50% -l patsientidest. P.L. Cohen et al. [49] kirjeldas 46 patsiendi materjali suurimat osakaalu (93) mantli tsooni lümfoomi kahjustustest. Autorid selgitasid seda tulemust, uurides kõigil patsientidel rangelt kahepoolse trepanobiopsia materjali. Peamist meetodit leukeemilise klooni immunofenotüübi määramiseks selles nosoloogias tuleks käsitada PC aspiraadina, mis võimaldab määrata CD5 antigeeni klonaalsete B lümfotsüütide ja CD20 molekuli ekspressioonitaseme kohta. Siiski on selle lümfoomi jaoks kogunenud piisavalt juhtumeid, millel on immunoloogiliste markerite ebanormaalne ekspressiooniprofiil: ilma CD5 ekspressioonita CD23 [50] positiivse ekspressiooniga, CD5 ja CD23 [51], CD5 ja CD10 [42, 44], CD10 ekspressiooni CD5 puudumisel [52] Lisaks on WHO klassifikatsiooni (2001) kohaselt lümfoomi peamine patognomoonne märk tsüklodiini D1 üleekspressioon, mis on seotud translokatsiooniga (11; 14), mõjutades immunoglobuliinide raske ahela kodeerivate geenide lokusi 14. kromosoomil ja bcl-lookusel. 1 (tsükliin D1) x-l omosome 11 [53-57]. Arvatakse, et see geneetiline sündmus mängib olulist rolli mantli tsooni lümfoomi arengu patogeneesis, kuna tsükliini D1 (rakutsükli valguregulaator) üleekspressioon blokeerib raku G1 faasi ülemineku piiril? S. Cyclin D1 viitab tuumamembraanil ekspresseeritud valkudele, nii et ainus viis selle kindlaksmääramiseks on immunohistokeemia meetod [58] (joonis 6).

Joonis fig. 6. Tsükliini D1 tuumaekspressioon luuüdi substraadi lümfoomi rakkudest mantelrakkudest. Immunohistokeemia, SW. 250

Seega võib öelda, et leukeemilise klooni immunofenotüübi määramine LMC-ga on PC-ga kõige mugavam, kuid diagnoosi lõplikuks identifitseerimiseks on vaja trepanobioptate CM immunohistokeemilist uuringut.

Follikulaarne lümfoom (FL)

Statistiliste andmete kohaselt määratakse QM-i osalus PL-is 40–60% juhtudest [59, 60] ning kasvajarakkude ringlus perifeerses veres määratakse vähem kui kolmandikul patsientidest [8].

PL-le iseloomulik QM-i sklerootiliste muutuste tõsidus ja tõenäoliselt ka adhesioonimolekulide ekspressiooni profiil takistab sageli neoplastilistel rakkudel aspiraatide sattumist [61–63], mistõttu biopsia histoloogiat võib pidada KM-uuringu peamiseks meetodiks teadaoleva ekstramedullaarse tuumori immunofenotüübiga. "Kuldse diagnostilise standardi" olemasolu PL - paratrabekulyarnogo lümfoomi substraadi lokaliseerimisel tsentrifuug-tsentroblastide kompositsiooniga võimaldab morfoloogil piirata standardse uuringu KM taset ilma immunohistokeemilist värvimist kasutamata.

CM-i minimaalse jääkinfiltratsiooni määramiseks remissiooni täielikkuse hindamisel PL-ga on vaja immunohistokeemilist uuringut [64]. Kuid minimaalse arvu B-rakkudega on nende olemuse hindamine juba kaugemal IHC võimekusest ja seda saab teostada ainult immunoglobuliini geenide kloonilise ümberkorraldamise või patognomoonse translokatsiooni t (14; 18) määratluse alusel.

Marginaalne lümfoom (LMZ)

WHO klassifikatsioonis (2001) eristatakse lümfoidsete folliikulite või periarteriolaarsete lümfoidsete sidemete marginaalse vahevööndi rakkudest pärit kolme peamist lümfoomiliiki. Need on LMZ põrnast, LMZ sõlme versioonist ja limaskestadega seotud variandist (MALT).

Põrna LMZ-s on erinevate allikate järgi kõige sagedamini kahjustatud 67–100% juhtudest [65–68], MALT-lümfoomid ligikaudu 20% [65, 69, 70]. CM-i kaasamist sõlmprooviga loetakse casuistryks, mida võib seletada ka naatoloogia harvaesinemisega [12, 71, 72]. Immunofenotüüpimise etapis tuvastatakse LMZ diagnoos tõenäolisemalt eliminatsioonimeetodiga, kuna tüüpilised immunoloogilised markerite ühendused ei ole määratletud. Pan-B-lineaarsete antigeenide ekspressioon on iseloomulik CD5, CD23, CD10 molekulide ekspressiooni puudumisel [1, 73–77]. Diferentsiaaldiagnoosimiseks LMZ rühmas võib olla kasulik võtta arvesse mõningaid erinevusi pinna immunoglobuliinide ekspressioonis. Seega on põrna LMZ jaoks IgM +, IgD + molekulide koekspressioon iseloomulik, samas kui sõlme variandi puhul on olemas ainult IgM molekulid IgD puudumisel [7, 78]. Käesolevas dokumendis tahaksin keskenduda põrna LMZ variandile, millel on suurim tropism vereloome kudede jaoks. Tuleb märkida, et paljudel põrna LMZ-ga patsientidel on objektiivsed raskused splenektoomia korral, mistõttu langeb sageli diagnostiline koormus lümfoomi leukeemilisele substraadile.

KM aspiratsiooni patoloogiline lümfotsütoos põrna LMZ-s võimaldab uurida lümfoomi elementide fenotüüpi tsütomeetriliselt ja tsütogeneetiliselt [8, 79]. Kuna sellel lümfoomil ei ole piisavalt tüüpilisi immunoloogilisi ja tsütogeneetilisi tunnuseid (kromosoomi 7 deletsioon esineb vähem kui 40% juhtudest, siis kromosoomi 3 trisoom on väiksem kui 17%), mis tahes täiendav diagnostiline informatsioon on kasulik diagnoosi kinnitamiseks, näiteks konkreetse kasvu tüübi määramiseks. lümfoomid CM-s (WHO). LMZ-põrnade puhul on kirjeldatud kahte patoloogilist kasvutüüpi - intrasinusoidne ja nodulaarne [8, 14]. Esimesel tüübil ei ole kasvaja “maiustuste” määramine mikrovaskulaarse veresoone veresoontes alati võimalik trepanobiopatsi KM-de standardsete värvitud osade uurimisel - ainult siis, kui kasutatakse immunohistokeemilist värvimist, kasutades monoklonaalseid antikehi pan-B-raku markerite suhtes (joonis 7) [27].

Joonis fig. 7. „Magusate” kasvajarakkude intrasinusoidne lokaliseerimine põrna LMZ-s. Immunohistokeemia, värviline CD20, SW. 200

Patoloogilised lümfotsüüdid, mis on värvitud pruuni kromogeeniga (DAB), moodustavad lineaarsed struktuurid piki sinusi ummistunud sinusi (mikrovesseleid). Noodulitüüpi peetakse põrna LMZ-s kõige sagedamini teiseks. Seda iseloomustab interstitsiaalne asukoht, jääkide moodustavate keskuste säilitamine (muutuv tunnus) ja väljendunud tsoonilisus [8, 14, 80]. Nimetatud ühendus morfoloogiliste omadustega defineerib sarnasuse patoloogiliste mügarikud reaktiivsete lümfoidfolliikulite, nii ilmselt läbiviimine immuunhistokeemiliseks uuringud trepanobioptate CM temperatuuril sõlmpunkti tüüpi lümfoomi infiltratsioonis LMZ põrna vaja ka, ja uurimuses lisaks eristusdiagnoosis teiste teostuste perifeersete B-rakkude small cell lümfoom hõlmab lümfoidse infiltratsiooni reaktiivse olemuse välistamist. Täiendav märk lümfoomi infiltraatide neoplastilisest iseloomust on CD21, CD23 ja CD35 suhtes positiivsete folliikulite dendriitrakkude võrgustiku moodustumine, mis ei ole tüüpiline teiste B-NHL variantide, samuti reaktiivsete sõlmede suhtes (joonis fig. 8) [14, 80, 81].

Joonis fig. 8. LISS-i lümfoomi sõlmede folliikulite dendriitrakkude võrgustik. Immunohistokeemia, värvus CD21-l

MALTi leukeemimine, nagu juba teatatud, on üsna haruldane [65, 69, 70]. Nendes lümfoomides võib siiski avastada piisavalt tihedaid T-raku reaktiivseid lümfoidseid infiltraate. Nende infiltraatide laadi kindlaksmääramine, välja arvatud konkreetne KM-kahjustus, mis on õige korraga koos MALT-iga, on samuti võimalik ainult immunofenotüüpimise korral [82].

Plasmarakk B-NHL

CM-i trephine biopsia proovide immunohistokeemia näib olevat märkimisväärne diferentsiaaldiagnostika test, kus CM aspiraadis on väike protsent plasma rakkudest paraproteineemiaga patsientidel, kellel on kahtlustatud esialgne hulgimüeloom (MM) või minimaalse jääkhaiguse kontroll MM-is ravitud patsientidel. Immunofermentaalsete ja immunofluorestsentsmeetodite kombinatsiooni CM-i trepanobiopaatide materjalil (joonis 9) [27, 83] võib pidada optimaalseks informatiivsuse seisukohast. Immunohistokeemia võimaldab teil määrata plasma rakkude arvu, asukohta ja tsütoloogilisi tunnuseid. Kahekordse fluorestseeruva märgistatud antikeha kasutamine immunoglobuliini kergetele ahelatele? ja? võimaldab teil määrata mono- või polüklonaalsed plasma rakud ühes vaateväljas.

Joonis fig. 9. Reaktiivne plasmacytosis. ja - immunohistokeemiline värvimine CD138-s (syndecan-1); b - immunofluorestsentsvärvimine kombineeritud märgistatud antikehaga? (roheline kuma) /? (kollane kuma)

Joonisel fig. 9, ja on selgelt näha, et pruuni kromogeeniga värvitud plasma rakkudel on küps välimus, neil puudub tuuma atüüpia ja nad paiknevad pericapillary (piki sinust). Kõik märgid on reaktiivsele plasmakütoosile kõige iseloomulikumad. Joonisel fig. 9b - fluorestseeruva mikroskoobi pimedas valdkonnas on immunoglobuliinide a- ja a-ahelaid kandvate plasmarakkude suhe ligikaudu sama (p

Agressiivne B-NHL: difuusne B-raku suur rakkude lümfoom (DL) ja Burkitt'i lümfoom (LB)

CM iseloomuliku morfoloogiaga variantide CM-kahjustuse määratlus näib olevat üsna lihtne ja ekstramedullaarse komponendi teadaoleva immunofenotüübi puhul võib seda piirata ainult morfoloogilise uuringuga trephine biopsia materjalist või CM aspiratsioonist. Eriti huvipakkuv on uurida mittesobivaid väikerakkude lümfoidseid infiltraate CM-s, eriti paljude B-NHL-iga, eriti DL ja LB-ga. Kaasaegses kirjanduses arutatakse DLBL-ga vastuoluliste histoloogiliste olukordade nähtust üsna harva. Kokkuvõttes võib leida kõik kättesaadavad kirjandusmaterjalid, millest kolm peamist ebakõla põhjust. [17, 84]:

muundumine agressiivsemaks variandiks (suur rakk NHL). Kõige iseloomulikum FL ja B-CLL (Richteri sündroom) ja on kasvaja progresseerumise morfoloogiline ilming;
reaktiivne protsess. Väikeste rakkude infiltraatides CM-s on erinevalt ekstramedulaarsest DCL-st T-raku olemus, millel on erinev suhe CD4 + / CD8 + populatsioone;
tõeline bikonaalsus. Kahe lümfoproliferatiivse protsessi samaaegne eksisteerimine koos erinevate immunomorfoloogiliste ja molekulaarsete bioloogiliste klooniliste tunnustega. Selliseid primaarseid protsesse nimetatakse ka komposiidiks.

Vene Meditsiiniakadeemia Vähiuuringute Keskuse hemopoeesi laboratooriumis läbiviidud töö käigus saadi DVCL-ga patsientidel (20 patsienti) vastuoluliste lümfoidsete väikerakkude infiltraatide immunoloogilises uuringus üsna huvitavaid tulemusi. Kõigil juhtudel tundus, et lümfoidseid infiltrat esindavad reaktiivsed T-rakud. Mõningatel juhtudel tuvastas T-komponendi immunohistokeemiline uuring suuri B-rakke, millel olid ilmse atüüpia tunnused, sarnaselt tsentroblastidele ja immunoblastidele, mida peeti DCL-i luuüdi sissetungi algseteks märkideks. Nendel juhtudel vastas CM immunoloogilisele kujutisele T-rakkude poolest rikas DLT variant (joonis 10), samas kui kõigil patsientidel oli ekstramedullaarne kasvaja klassikaline DLBL.

Joonis fig. 10. Ebaseaduslike väikerakkude lümfoidse infiltratsiooni IHH ekstranoodilise DLBC patsiendi CM-s. a - CD3 värvimine (T-raku komponent); b - värvimine CD20-l (suured diskreetsed anaplastilised B-rakud)

Uuritud rühma kliinilise kulgemise põhjaliku analüüsi põhjal tehti kindlaks, et T-rakkude klastrite tekke tendents esines peamiselt DLBC esmase ekstranoodilise lokaliseerimisega patsientidel. Patsientidel, kellel esineb CM-i primaarsete sõlmedega vormid, tuvastati tüüpiline plahvatuse difuusne infiltratsioon, mis vastab DCL extramedullary komponendile ja T-raku reaktiivset komponenti esindasid mõned isoleeritud rakud (joonis fig 11).

Joonis fig. 11. Leukeemilise substraadi KM immunohistokeemiline uuring primaarses sõlmes DCL. ja - värvimine D20-s: suure raku struktuuri kasvaja difusioonikasv; b - CD3 värvimine: hajutatud mõned T-rakud. H. 200

Meie ja LB-s avastati ebakõlad väikeserakulised lümfoomide infiltratsioonid - trepanobioptate KM immunohistokeemilise värvimisega näis see olevat esindatud ka T-reaktiivse komponendiga (joonis 12). Patsiendi LB on tekkinud HIV-nakkuse taustal ja T-rakkude infiltratsioon on ilmselt haigusele iseloomulik süntsüütiline struktuur.

Joonis fig. 12. CM-i väikese rakulise lümfoidse infiltreerumise LB-s. IHH, värvimine CD3-l

Kasutades vastuoluliste olukordade näidet, näidati, et CM-i trephine biopsia proovide immunofenotüüpimine võib lisaks puhtale praktilisele väärtusele olla teaduslik. Näiteks võib väikese rakulise lümfoidse infiltraadi reaktiivse T-raku olemuse määramine DLBL-i primaarse ekstranoodilise lokaliseerimisega patsientidel tähendada selle lümfoomi sellise vormi kõrget immunogeensust võrreldes primaarse sõlmpunktiga. Reaktiivse T-komponendi alampopulatsiooni koostise edasine uurimine, samuti kahe erineva immunogeensusega DLBL-i immunofenotüübi võrdlus võib tuua esile tuumorivastase immuunsuse mehhanismide tunnused lümfoomides ja hemoblastoosis üldiselt.

IHH-l on muidugi ka muid piiranguid. Näiteks peetakse B-NHL perifeersete rakkude (T-ja B-rakkude) lümfoidseid sõlme eelnevalt tingimusteta reaktiivseteks, kuid molekulaar-bioloogiliste meetodite väljatöötamisega sai võimalikuks hinnata individuaalset B-raku komponenti. Selle tulemusena ilmnes trepanobiopioonide arhiivimaterjali retrospektiivses analüüsis palju publikatsioone, kus autorid tõestasid "reaktiivsetest" infiltreerimistest eraldatud B-rakkude klonaalset olemust, kasutades polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) [85, 86]. Tõepoolest, võrreldes immunofenotüüpimisega, on molekulaarne diagnostika, eriti PCR, täpsem, see võimaldab hinnata lümfoidsete elementide minimaalset arvu, mis määrab selle rakenduse tunnused - diagnoosida minimaalset CM-infiltratsiooni haiguse alguses ja remissiooni kontrollimiseks.

Seega võib öelda, et trepanobiopaatide KM materjali uurimine tänapäeva meetoditega enamikus NHL-ides on hädavajalik test, mis võimaldab saada olulist täiendavat diagnostilist teavet, mis võib kriitiliselt mõjutada ravi taktika planeerimist. Kõige usaldusväärsemaid tuleks vaadelda kui CM-i aspiraadi ja trefiini biopsia kompleksset immunomorfoloogilist uuringut (kasutades aspiraat-CM-i PC-meetodit), määrates kasvaja ekstramedullaarse komponendi immunofenotüübi (kui see on olemas) [27, 83, 87–90]. Hemopoeesi immunoloogias ja tuumorhaiguste patoloogilise anatoomia osakonnas Blokhin RAMS on välja töötanud kõikehõlmava lähenemisviisi diagnostikale, kaasa arvatud NHL primaarse substraadi üksikasjalik histoloogiline uuring parafiiniplokkide jaoks, üksikasjaliku immunohistokeemiaga värske materjali (krüostaatide) jaoks, CM aspiraatide tsütokemiliseks ja immunomorfoloogiliseks hindamiseks, millele on lisatud IHC trepanobiopatas.

Materjal on võetud ajakirjast "Onkohematoloogia", №1-2, 2006.

Luuüdi aspiraat aitab ravida mittekahjustavaid haavu.